Krónikus limfocitás leukémia

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
B-sejtes krónikus limfocitás leukémia
Chronic lymphocytic leukemia.jpg
Chronicus lymphoid leukaemia perifériás vérkenetben.

Szinonimák Krónikus limfocitás leukémia, CLL, B-CLL
Latinul Leuchaemia lymphatica chronica
Angolul B-cell chronic lymphocytic leukemia
Osztályozás
BNO-10 C91.1
BNO-9 204.1
ICDO M9823/3
' ...
Epidemiológia
Incidencia
Világszerte 1-5,5/100,000 fő[1]
Leírás
Érintett szervek csontvelő, vér, nyirokcsomó, máj, lép
Etiológia ismeretlen
Főbb tünetek fáradékonyság, nyirokcsomóduzzanat, fertőzések, vérzékenység, fogyás, éjszakai izzadás, láz
Diagnosztika klinikai tünetek, vérkép, immunfenotipizálás
Adatbázisok
OMIM 151400
DiseasesDB 2641
MedlinePlus 000532
eMedicine med/370 
MeSH D015451

A krónikus limfoid leukémia (CLL: chronic lymphocytic leukemia) vagy más néven B-sejtes krónikus limfocitás leukémia (B-CLL) egy limfoproliferatív betegség, a leggyakrabban előforduló felnőttkori leukémia típus[2][3], mely a B-limfociták daganatos felszaporodásával jár. CLL-ben egyetlen B-sejt DNS károsodás következtében kontrollálatlan osztódásnak indul, a képződött tumorsejtek felhalmozódnak a csontvelőben, a nyirokcsomókban, valamint a vérben, kiszorítva ezzel a normális vérsejteket[2].

A CLL alapvetően felnőttkori betegség, a betegek zöme 50 év feletti, többségük férfi. Ritkán fiatalabb korban is jelentkezhet, gyerekkorban azonban gyakorlatilag nem fordul elő.
A betegség fő tünetei közé tartozik a nyirokcsomók duzzanata, máj- és lépmegnagyobbodás, fáradékonyság és gyengeség, visszatérő fertőzések, valamint a fokozott vérzékenység, bár sokan teljesen tünetmentesek a diagnózis felállításakor.
A CLL diagnózisában a tünetek észlelésén túl alapvető a beteg vérképének vizsgálata, valamint az immunfenotipizáló vizsgálatok, melyekkel a betegség elkülöníthető a többi hematológiai daganattól. A végleges diagnózist rendszerint a sejtek immunfenotípusának áramlási citometriás meghatározása adja. Hasznos kiegészítő vizsgálatok lehetnek még a csontvelő és a nyirokcsomók szövettani vizsgálatai, valamint a citogenetikai vizsgálatok is, mely utóbbiak a betegség kórlefolyását segítik megjósolni.
A betegek igen jelentős részét nem szükséges kezelni, elég a rendszeres orvosi ellenőrzés, azonban akikben a betegség súlyosbodik, azoknál meg kell indítani a kezelést. Elsősorban különböző kemoterápiás szerekkel kezelik, de csontvelő átültetés is lehetséges. Bár a betegség mai ismereteink szerint csak ez utóbbival gyógyítható véglegesen, a beavatkozás jelentős kockázatokat rejt magában, így ritkán alkalmazzák. A várható túlélés széles határok között változik, a betegség krónikus jellegéből adódóan azonban nem ritka a több évtizedes túlélés sem.

Korábban speciális formájának tartották a kis limfocitás limfómát (en: SLL, small lymphocytic lymphoma), mely a szövettani megjelenését és a sejtek immunfenotípusát tekintve megegyezik a CLL-el, de nem kíséri fehérvérűség, nincsenek tumorsejtek a vérben[4]. Ma az SLL-t önálló betegségként tartják számon, akárcsak a betegség T-sejtes megfelelőjét, melyre korábban T-CLL-ként hivatkoztak, napjainkban azonban T-sejtes prolimfocitás leukémiaként (T-PLL) említik[4].

Epidemiológia és etiológia[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A CLL a leggyakrabban előforduló felnőttkori leukémia típus, az összes leukémiás eset mintegy 20-30%-át teszi ki[1]. Időskori betegség, egy 2004-ben megjelent összefoglaló amerikai tanulmányban a 65 év feletti korcsoportban az incidenciáját 20,6/100.000-nek; míg a 65 évnél fiatalabbakban csupán 1,3/100.000 főnek találták. Nemek szerinti eloszlását figyelembe véve elmondható, hogy férfiakban gyakoribb, náluk 4,7/100.000, míg nőkben 2,4/100.000 volt az incidencia az USA-ban[1].
A CLL kialakulásának pontos oka ismeretlen. Bizonyos vegyszerekről ismert, hogy növelik a CLL kialakulásának valószínűségét, pl. a Vietnami háborúban használt Agent Orange növényirtóról bebizonyosodott, hogy más daganatok mellett CLL-t is okozhat a vele érintkező személyekben[5][6]. A daganatos betegségeknél általában említett esetleges kiváltó tényezőkről (pl. vírusok, sugárhatás, más vegyszerek) nem áll rendelkezésre kétséget kizáró bizonyíték.

Patológiája[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A CLL a WHO klasszifikációja alapján az érett B-sejtes non-Hodgkin limfoid neopláziák (NHL, non-Hodgkin limfóma) közé sorolható[7], az összes NHL kb. 7%-át teszi ki[8]. A betegségre a monoklonális B-limfocitózis jellemző, vagyis egyetlen tumoros B-sejt klónjainak felszaporodása a csontvelőben, vérben és a nyirokcsomókban. (SLL-ben csak ez utóbbiban.) Később a tumorsejtek megjelenhetnek a máj periportális tereiben illetve a lépben is, de egyéb szerv is érintett lehet (pl. a bőr). A CLL diagnózisának feltétele, hogy a vérben a monoklonális B-sejtek száma legalább 5x109/liter legyen[9]. Azt az állapotot, amikor bár jelen vannak monoklonális B-sejtek a vérben, de a számuk nem éri el az előbb említett értéket, a szakirodalomban monoklonális B-limfocitózisnak nevezik[10][11]. Ez egészséges emberekben is előfordulhat anélkül, hogy CLL alakulna ki bennük. Mindazonáltal magasabb sejtszám esetén megnő a CLL későbbi megjelenésének a valószínűsége, ezért ezek a betegek rendszeres orvosi ellenőrzésre szorulhatnak.

CLL-es beteg vérkenete, benne számos limfocitával. A kenetben három Gumprecht-rög is látható.

Vérkenet[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A vérben feltűnően sok kis limfocita látható, keskeny, bazofilan festődő citoplazmával, magjuk elsősorban heterokromatint tartalmaz, a sejtmagvacska rendszerint nem látható. A sejtek meglehetősen sérülékenyek, a kenet készítése közben gyakran szétpukkannak, maradványaikat Gumprecht-rögöknek nevezik. Ezek elmosott, eozinofil festődésű képletek a kenetben.

Csontvelő[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

CLL-ben a csontvelő mindig érintett. Ennek kimutatásához csontvelőbiopsziára van szükség, amit általában a csípőlapátból nyernek (ez az ún. crista biopsia, latinul: biopsia medullae ossealis crista ossis ilei), egy erre kialakított speciális tűvel (Jamshidi-tű), helyi érzéstelenítésben. A mintavétel kíméletesebben, érzéstelenítés nélkül a szegycsontból is végezhető, amit szternumpunkciónak neveznek. Az így nyert szövetblokkból sejteket aspirálnak az immunfenotipizáló vizsgálatokhoz, majd végül szövettani feldolgozásra kerül.
A diagnózis kritériuma a csontvelő 30%-ot meghaladó limfocitás infiltrációja, amely jelentkezhet elszórtan (nodularisan), vagy érintheti diffúzan az egész csontvelőt. Utóbbi rosszabb prognózist jelent. A csontvelőben a prolimfociták aránya általában nem éri el a 2%-ot[4], ha ennél több, az rendszerint agresszívabb kórlefolyást, a p53 tumor szuppresszor gén mutációját valamint 12-es triszómiát jelezhet. A CLL egy speciális formájában 10%-ot meghaladó, de 55%-nál kevesebb prolimfocita található a csontvelőben, ezt a CLL prolimfocitás transzformációjának hívják (CLL/PL), ami egy CLL-ből kialakuló súlyosabb, kezelésre rosszul reagáló altípus.

Nyirokcsomó[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A megnagyobbodott nyirokcsomók vizsgálata fontos, mert segíthet elkülöníteni a CLL-t más limfoproliferatív kórképektől. A nyirokcsomók alapszerkezete elmosódott, benne zömmel érett limfociták láthatók. Közöttük elszórtan nagyobb sejtek csoportjából álló ún. áltüszők (pseudofolliculusok) találhatók. Ezek főleg prolimfocitákat tartalmaznak (közepes méretű sejtek, diszperz kromatinnal, jól kivehető sejtmagvacskával), valamint para-immunoblasztokat (nagy méretű, kerek magvú sejtek, diszperz kromatinnal és a sejtmag közepén elhelyezkedő eozinofil festődésű sejtmagvacskával). Sok az osztódó sejtalak, tulajdonképpen ezek tekinthetők a daganat osztódási területének (ún. proliferációs centrumának), itt képződnek az új tumorsejtek.

A sejtek immunfenotípusa[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Egy FACSCaliburTM áramlási citométer.

A diagnózist, illetve az egyéb leukémiáktól, limfómáktól való elkülönítést jelentősen megkönnyíti a sejtek immunfenotípusának ismerete, vagyis az, hogy milyen molekulák találhatóak a felszínükön, illetve a citoplazmájukban. Ezek vizsgálata immunológiai módszerekkel lehetséges, legelterjedtebben előzetes immunjelölést követően áramlási citométerrel történik.
A CLL-es sejtek az alábbi markerekre pozitívak: CD5, CD19, CD20, CD22, CD23, CD43, CD79a, CD11c[12][13]. Negatívak CD10-re és ciklin D1-re, illetve típusos esetben FMC7-re és CD79b-re is[4]. Ezek közül kiemelt jelentőségű a CD5 és CD23 együttes expressziója, mely leginkább CLL-t valószínűsít.
A CLL-es sejtekre jellemző a monoklonalitás, ami azt jelenti, hogy minden kóros limfocita egyetlen B-sejt utódja. Ennek megfelelően azonos immunglobulin láncokat hordoznak (nehézláncból általában IgM-t, esetleg az IgM mellett IgD-t is, könnyűláncból λ-t vagy κ-t), bár ezeket a sejtfelszínükön csak gyengén expresszálják.
Mivel nincs egyetlen olyan marker sem, ami önmagában CLL-t bizonyítana, a diagnózist a különböző említett molekulák együttes mintázata adja. Erre a célra dolgozták ki a Matutes-féle pontrendszert, melynek az azóta módosított változatával a CLL 96,8%-os pontossággal elkülöníthető más limfoproliferatív kórképektől[14][15].

Matutes-féle pontrendszer
(3 pont felett 96,8% pontossággal CLL diagnosztizálható)
Vizsgált marker
+1 pont CD5 pozitivitás
+1 pont CD23 pozitivitás
+1 pont enyhe sejtfelszíni immunglobulin pozitivitás
+1 pont FMC7 negativitás
+1 pont CD79b negativitás

Genetikai eltérések[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A CLL-es sejtekben nagy arányban mutathatók ki különböző genetikai aberrációk. Korábbi módszerekkel az esetek kb. 40-50%-ában[16] tudtak kimutatni kromoszóma eltéréseket, az új molekuláris biológiai módszerekkel ma már a sejtek kb. 80%-ában látható valamilyen genetikai hiba, ezen módszerek közül legjelentősebb a fluoreszcens in situ hibridizáció (FISH).
A leggyakoribb a 13-as kromoszóma hosszú karjának a deléciója (13q del), mely kb. 50%-ban kimutatható[4][17], és többnyire mutált immunglobulin nehéz lánchoz társul. Gyakori még a 11q deléció is, ez az esetek kb. 20%-ban fordul elő[17], a kórlefolyást kedvezőtlenül befolyásolja[18]. Kb. 15%-ban található 12-es triszómia[17], 5-7%-ban pedig 17p deléció[17]. Utóbbi a p53 tumor szuppresszor gént érinti, és rossz prognózist jelent.
Összességében a CLL-es betegek FISH vizsgálatával megbecsülhető a várható kórlefolyás és a betegség kezelésre adott válasza, ezáltal a vizsgálat eredménye nagyban befolyásolhatja a terápiát.

Tünetek, stádiumbeosztás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A betegek többsége tünetmentes a diagnózis felállításakor, a betegségre más okból végzett vérvétel kapcsán derül fény. Ilyenkor a vérben emelkedett a limfocitaszám, továbbá jellegzetesek a vérkenetben látható Gumprecht-rögök, melyek nem mások, mint a kenet készítése közben szétpukkant sejtek. A betegség mindig érinti a csontvelőt, azonban az érintettség mértéke és típusa (vagy diffúzan az egész csontvelő beszűrt, vagy gócos infiltráció látható) fontos lehet magához a diagnózishoz, valamint a betegség lefolyásának megítéléséhez. Első tünetként nyirokcsomó duzzanat (lymphadenomegalia), később máj- és lép megnagyobbodás (hepatosplenomegalia) jelentkezik, majd a betegség előrehaladtával vérszegénység (anaemia), csökkent neutrophil granulocita és vérlemezke szám alakul ki (neutropenia és thrombocytopenia). A vérszegénység miatt a betegek fáradékonyak, míg az alacsony vérlemezke szám vérzékenységben nyilvánul meg, gyakoriak például a bőrön a zúzódások, véraláfutások. Károsodik az immunrendszer is, másodlagos immunhiány alakul ki, emiatt gyakoriak a fertőzések és egyéb daganatok is gyakrabban jelennek meg a CLL-es betegekben. Az immunhiány összetett mechanizmussal alakul ki, egyrészt csökken a szervezet antitest termelése, másrészt a sejtes immunválasz is károsodik.
Az immunrendszer csökkent működése mellett CLL-ben nem ritkák az autoimmun jelenségek sem, így a betegek kb. 5-10%-ában autoimmun hemolítikus anémia (AIHA), 2-5%-ában pedig immun trombocitopénia (ITP) alakul ki[19].

A CLL-nek kétféle stádiumbeosztása terjedt el, ezek a Rai és a Binet-féle beosztás[20][21]. Korai stádiumban (Rai 0. és I. valamint Binet A) még nehéz megítélni a betegség várható lefolyását, ez azonban molekuláris genetikai vizsgálatokkal kiegészítve sokkal pontosabban megbecsülhető[18].

Rai stádium Klinikai tünetek
0. limfocitózis a vérben >10.000/μl (10 G/l), a csontvelőben >30% limfocita
I. + limfadenomegália
II. + hepato/szplenomegália
III. + anémia (hemoglobin <110g/l [6,83 mmol/l])
IV. + trombocitopénia (trombocita <100.000/μl [100 G/l])
Binet stádium Klinikai tünetek
A nincs anémia, se trombocitopénia, <3 limfoid régió érintett
B nincs anémia, se trombocitopénia, 3 vagy több limfoid régió érintett
C anémia (hemoglobin <100g/l [6,21 mmol/l]) és/vagy trombocitopénia (trombocita <100.000/μl [100 G/l])

Limfoid régiónak minősülnek a nyaki (cervicalis), hónalji (axillaris), lágyéki (inguinalis) nyirokcsomók, a máj és a lép[21][22].

Prognózis[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A betegség lefolyása szempontjából két fő csoportot lehet elkülöníteni. Az egyik az ún. lassú progressziójú CLL, a másik pedig a gyors progressziójú forma. Előbbire kedvező kórlefolyás jellemző, ritkábban igényel kezelést, és olyankor is többnyire jobban reagál a terápiára, míg utóbbi agresszívabb, a betegek gyakrabban igényelnek terápiát, mely az ő esetükben sokszor kevésbé hatékony. Az átlagos várható túlélést a két altípusban 25, illetve 8 évnek találták[23]. Mivel ilyen nagyfokú különbség mutatkozik a betegség kórlefolyásában, próbáltak olyan módszereket kidolgozni, amivel a diagnóziskor megbecsülhető a betegség várható agresszivitása[24]. A túléléssel leginkább korreláló paraméternek a tumoros B-sejtek immunglobulin nehéz lánc gén variábilis régiójának (IgVH) mutációs státuszát találták [23]. Az egészséges B-limfocitákban az antigénnel való találkozás után az IgVH régióban mutációk alakulnak ki, megváltoztatva ezzel a B-sejt receptor antigénkötő tulajdonságait. CLL-ben amennyiben ilyen mutációkat nem hordozó B-sejtekből áll a tumor, akkor kedvezőtlenebb kórlefolyásra számíthatunk, míg az ilyen mutációkon átesett daganatos B-limfociták jobb prognózist valószínűsítenek.
Az IgVH mutációs státuszát DNS szekvenálással lehet meghatározni, ez azonban nem tartozik a rutin laboratóriumi módszerek közé. Éppen ezért számos alternatív markert azonosítottak, melyek vizsgálatával kiváltható a szekvenálás. Ide tartozik a sejtek CD38 (ciklikus ADP-ribóz-hidroláz enzim) pozitivitásának meghatározása. A CD38 pozitivitás az agresszívabb formára jellemző.
Másik alternatíva a sejtekben esetlegesen jelen lévő ZAP-70 kimutatása. A ZAP-70 molekula, amely alapvetően egy T-sejt jelátvitelben részt vevő tirozin-kináz, jelen lehet a CLL-es B-sejtekben is, és kedvezőtlen kórlefolyást jelent a beteg számára[25][26]. A ZAP-70 pozitív esetekben gyakrabban jelennek meg másodlagos genetikai rendellenességek is[18]. Mind a ZAP-70, mind a CD38 kimutatása főleg áramlási citométerrel történik, bár mindkettő jelenleg kísérleti stádiumban van.
Ugyancsak hasznos információt nyújthat a különböző citogenetikai eltérések meghatározása, melyre leginkább a FISH módszer alkalmas.

A várható túlélést alapvetően meghatározza, hogy a fenti két altípus közül melyik alakult ki a betegnél, ezenkívül fontos a beteg általános állapota és a betegség stádiuma is. A várható átlagos túlélés az összes CLL-es betegre nézve kb. 10,7 év[27].

A betegek kb. 5%-ában a CLL átalakul gyorsan növekvő, agresszív diffúz nagy B-sejtes limfómává (Richter-szindróma), vagy prolimfocitás transzformáció (CLL/PL) következik be[28][29]. Mindkettő a betegség súlyosbodását jelenti, és ilyenkor a várható túlélés általában a kezelés ellenére sem haladja meg az 1 évet.

Kezelés[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A terápia célja a tumoros sejtek visszaszorítása, a betegek túlélésének javítása és a panaszaik megszüntetése. Elsősorban kemoterápiás szerekkel és biológiai terápiával kezelik. Ezekkel a szerekkel a beteg tartósan tünet- és panaszmentessé tehető, gyógyuláshoz azonban nem vezetnek, a szerek elhagyásával a betegség kiújul. Jelenleg csak az allogén csontvelő transzplantáció eredményezhet teljes, maradandó gyógyulást, ennek halálozása azonban magas, mivel a CLL többnyire idős, rossz általános állapotú betegeket érint.
Azokat az egyébként tünetmentes betegeket, akikben a lassú progressziójú forma alakult ki általában nem kezelik, elegendő a rendszeres orvosi ellenőrzés annak megítélésére, hogy történt-e a betegség státuszában változás, mert súlyosbodás esetén meg kell kezdeni a kezelést.
A kezelés célja a teljes tünet- és panaszmentesség (ún. teljes remisszió) elérése és fenntartása. Ennek feltétele a normális vérkép, a szövettani vizsgálat alapján ép csontvelő, illetve az, hogy a betegnek ne legyen se nyirokcsomó-, se máj- vagy lépmegnagyobbodása, valamint ne legyenek ún. B-tünetei (éjszakai izzadás, nem fertőzéshez köthető láz, jelentős fogyás, fáradtság).

Gyógyszeres kezelés[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A CLL kezelésében gyakran alkalmazott fludarabin szerkezeti képlete.

CLL-ben számos kemoterápiás szer adható, akár önmagukban is, vagy kombinációkban. Az egyik első szer, mely széleskörűen elterjedté vált a klorambucil volt, mely hatástanilag az alkiláló szerek közé tartozik. Ugyanakkor kimutatták, hogy a diagnóziskor azonnal megkezdett kezelés nem hosszabbítja meg a betegek túlélését azokhoz képest, akiket csak a tünetek megjelenése után kezdtek kezelni[30]. Az is ismeretes, hogy a klasszikus kombinációs kemoterápiákkal (pl.: CHOP, ciklofoszfamid, doxorubicin; vinkrisztin és prednizolon együttes adása) nem értek el jobb eredményt a klorambucilnál.
Később bevezették a purin analóg fludarabint a CLL terápiája. Fludarabinnal nagyobb arányban értek el remissziót a betegeknél, és annak időtartama is hosszabb volt, mint a klorambucil esetében, azonban a túlésést figyelembe véve nem volt a két szer között lényeges különbség[31][32][33].
Kombinációk közül a fludarabin/ciklofoszfamid (FC) kombinációt használják széleskörűen. A ciklofoszfamid, mint alkiláló szer potencírozza a fludarabin hatását, ugyanakkor ez a párosítás a többi kombinációs kemoterápiához képest kevesebb mellékhatással rendelkezik[34].
A CLL kezelésében is nagy áttörést hoztak az ún. biológiai terápiák. Ezek lényege, hogy egy meghatározott célmolekula elleni antitestet vagy a molekulát szelektíven blokkoló szert adnak a betegnek. Az első ilyen gyógyszer CLL-ben a rituximab volt, ami a B-sejtek felszínén található CD20 molekulához szelektíven kötődő monoklonális antitest, mely a B-sejtek pusztulását váltja ki[35][36]. Számos kombinációt kipróbáltak, ám az R-FC-vel (rituximab, fludarabin, ciklofoszfamid) érték el a legkedvezőbb eredményeket, így ez vált széleskörűen elterjedté a kis kockázatú betegek elsővonalbeli kezelésében[37]. A CD52 elleni alemtuzumab ugyancsak adható a CLL-es betegeknek[38].
Újabb terápiás lehetőségként CLL-ben is elkezdték vizsgálni az antiapoptotikus hatást közvetítő BCL-2 specifikus gátlószereit. Ilyen többek között a navitoclax és az ABT-199, amikkel az eddigi kutatásokban kedvező eredmények születtek[39]. A BCL-2 gátlószerein kívül egyéb hatóanyagokkal is folynak vizsgálatok (pl. lenaliomid, ibrutinib, bortezomib)[40].

Csontvelő transzplantáció[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Csontvelő átültetés (en: SCT, stem cell transplantation, hemopoetikus őssejt átültetés) során a betegből (autológ transzplantáció) vagy a donorból (allogén transzplantáció) gyógyszeresen multipotens haematopoetikus őssejteket mobilizálnak, majd a betegben csontvelő irtást végeznek és visszaültetik a nyert őssejteket. Ezt követően az így beültetett őssejtekből indul be a betegben a vérképzés. A tudomány jelenlegi állása szerint CLL-ben az allogén csontvelő transzplantáció az egyetlen beavatkozás, mely végleges gyógyulást jelenthet a beteg számára[41]. Allogén transzplantáció esetén a donornak a beteggel minél inkább azonos HLA profillal kell rendelkeznie (teljesen azonos csak egypetéjű ikrek esetében lesz).
Hemopoetikus őssejt transzplantáció leginkább a fiatalabb betegek esetén jön szóba, akiknél várható, hogy a betegség a gyógyszeres kezelések dacára jelentősen megrövidíti az élettartamot, másrészt elég jó általános állapotuk van ahhoz, hogy túléljék ezt az egyébként nem kis megterheléssel járó beavatkozást[42]. A fő veszélyt ilyenkor az jelenti, hogy a csontvelő kiirtását követően a betegekben súlyos immunhiány alakul a fehérvérsejtszám csökkenése miatt, ezáltal fogékonyak mindennemű fertőzésre, beleértve az addig bennük panaszmentesen lappangó vírusokat is, pl.: a citomegalovírust (CMV). A fokozott veszély miatt a csontvelő transzplantáción átesett betegeket csíramentes környezetben el kell különíteni.

Ajánlott irodalom, küldő linkek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Hivatkozások[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

  1. ^ a b c Redaelli A, Laskin BL, Stephens JM, Botteman MF and Pashos CL (2004. July). „The clinical and epidemiological burden of chronic lymphocytic leukaemia” (angol nyelven). Eur J Cancer Care (Engl). 13 (3), 279-87. o. DOI:10.1111/j.1365-2354.2004.00489.x. PMID 15196232.  
  2. ^ a b Rozman C, Montserrat E. (1995. October). „Chronic lymphocytic leukemia.” (angol nyelven). N Engl J Med 333 (19), 1052-7.. o. PMID 7675049.  
  3. Chiorazzi N, Rai KR, Ferrarini M. (2005. February). „Chronic lymphocytic leukemia.” (angol nyelven). N Engl J Med 352 (8), 804-15.. o. DOI:10.1056/NEJMra041720. PMID 15728813.  
  4. ^ a b c d e szerk.: Elaine S. Jaffe, Nancy Lee Harris, Harald Stein, James W. Vardiman: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (angol nyelven). Lyon: World Health Organization. ISBN 92-832-2411-6 (2001) 
  5. Marwick C. (2003. February). „Link found between Agent Orange and chronic lymphocytic leukaemia.” (angol nyelven). BMJ. 326 (7383), 242. o. DOI:http://dx.doi.org/10.1136/bmj.326.7383.242/d. PMID 12560261.  
  6. Baumann Kreuziger LM, Tarchand G, Morrison VA. (2013. May). „The impact of Agent Orange exposure on presentation and prognosis of patients with chronic lymphocytic leukemia.” (angol nyelven). Leuk Lymphoma.. PMID 23573826.  
  7. Campo E, Swerdlow SH, Harris NL, Pileri S, Stein H, Jaffe ES. (2011. May). „The 2008 WHO classification of lymphoid neoplasms and beyond: evolving concepts and practical applications.” (angol nyelven). Blood. 117 (19), 5019-32.. o. DOI:10.1182/blood-2011-01-293050. PMID 21300984.  
  8. szerk.: Alfred C. Feller, Jacques Diebold, Karl Lennert: Histopathology of nodal and extranodal non-Hodgkin's lymphomas: based on the WHO classification (angol nyelven). Berlin: Springer. ISBN 3-540-63801-6 (2004) 
  9. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, Hillmen P, Keating MJ, Montserrat E, Rai KR, Kipps TJ; International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia. (2008. June). „Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines.” (angol nyelven). Blood. 111 (12), 5446-56.. o. DOI:10.1182/blood-2007-06-093906.. PMID 18216293.  
  10. Shanafelt TD, Ghia P, Lanasa MC, Landgren O, Rawstron AC. (2010. March). „Monoclonal B-cell lymphocytosis (MBL): biology, natural history and clinical management.” (angol nyelven). Leukemia. 24 (3), 512-20.. o. PMID 20090778.  
  11. Marti GE, Rawstron AC, Ghia P, Hillmen P, Houlston RS, Kay N, Schleinitz TA, Caporaso N; International Familial CLL Consortium. (2005. August). „Diagnostic criteria for monoclonal B-cell lymphocytosis.” (angol nyelven). Br J Haematol. 130 (3), 325-32.. o. PMID 16042682.  
  12. Robert O. Dillman, et al. (2008. March). „Immunophenotyping of Chronic Lymphoid Leukemias” (angol nyelven). J Clin Oncol. 26 (8), 1193-4. o. DOI:10.1200/JCO.2007.14.1424. PMID 18323542.  
  13. Non-Hodgkin Lymphoma Cyberfamily > CD Markers (angol nyelven). (Hozzáférés: 2011. február 18.)
  14. Estella Matutes, et al. (1994. October). „The immunological profile of B-cell disorders and proposal of a scoring system for the diagnosis of CLL” (angol nyelven). Leukemia 8 (10), 1640-5. o. PMID 7523797.  
  15. Moreau EJ, et al. (1997. October). „Improvement of the chronic lymphocytic leukemia scoring system with the monoclonal antibody SN8 (CD79b)” (angol nyelven). Am. J. Clin. Pathol. 108 (4), 378-82. o. PMID 9322589.  
  16. Stilgenbauer S., Bullinger L., Lichter P., Döhner H., et al. (2002.). „Genetics of chronic lymphocytic leukemia: genomic aberrations and VH gene mutation status in pathogenesis and clinical course” (angol nyelven). Leukemia. 16 (6), 993-1007. o.  
  17. ^ a b c d Hartmut Döhner, Stephan Stilgenbauer, Axel Benner, et al. (2000. December). „Genomic Aberrations and Survival in Chronic Lymphocytic Leukemia” (angol nyelven). N. Engl. J. 343 (26), 1910-16. o. DOI:10.1056/NEJM200012283432602. PMID 11136261.  
  18. ^ a b c Tait D. Shanafelt, Thomas E. Witzig, Stephanie R. Fink, et al. (2006.). „Prospective Evaluation of Clonal Evolution During Long-Term Follow-Up of Patients With Untreated Early-Stage Chronic Lymphocytic Leukemia” (angol nyelven). J Clin Oncol. 24 (18), 4634-41. o. DOI:10.1200/JCO.2006.06.9492. PMID 17008705.  
  19. Hodgson K, Ferrer G, et al. (2011. May). „Chronic lymphocytic leukemia and autoimmunity: a systematic review” (angol nyelven). Haematologica. 96 (5), 752-61. o. DOI:10.3324/haematol.2010.036152.. PMID 21242190.  
  20. R. Rai, Arthur Sawitsky, Eugene P, et al. (1975.). „Clinical Staging of Chronic Lymphocytic Leukemia” (angol nyelven). Blood. 46 (2), 219-34. o. PMID 1139039.  
  21. ^ a b National Cancer Institute: Chronic Lymphocytic Leukemia (PDQ) Treatment: Stage Information (angol nyelven). (Hozzáférés: 2011. február 17.)
  22. The Merck Manual of Hematology and Oncology > Chronic Leukemias (angol nyelven). (Hozzáférés: 2011. február 18.)
  23. ^ a b Hamblin, T.J., et al. (1999. September). „Unmutated Ig V(H) genes are associated with a more aggressive form of chronic lymphocytic leukemia.” (angol nyelven). Blood. 94 (6), 1848-54. o. PMID 10477713.  
  24. Shanafelt TD, Byrd JC, Call TG, Zent CS, Kay NE (2006.). „Narrative review: initial management of newly diagnosed, early-stage chronic lymphocytic leukemia” (angol nyelven). Ann. Intern. Med. 145 (6), 435–47. o. PMID 16983131.  
  25. Rosenwald A, Alizadeh AA, Widhopf G, et al. (2001.). „Relation of gene expression phenotype to immunoglobulin mutation genotype in B cell chronic lymphocytic leukemia” (angol nyelven). J. Exp. Med. 194 (11), 1639–47. o. DOI:10.1084/jem.194.11.1639. PMID 11733578.  
  26. Crespo M, Bosch F, Villamor N, et al. (2003. May). „ZAP-70 expression as a surrogate for immunoglobulin-variable-region mutations in chronic lymphocytic leukemia.” (angol nyelven). N. Engl. J. Med. 348 (18), 1764–1775. o. PMID 12724482.  
  27. William G. Wierda, Susan O'Brien, et al. (2007.). „Prognostic nomogram and index for overall survival in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia” (angol nyelven). Blood. 109 (11), 4679–85. o. DOI:10.1182/blood-2005-12-051458.. PMID 17299097.  
  28. Tsimberidou AM, Keating (2005. January). „Richter syndrome: biology, incidence, and therapeutic strategies.” (angol nyelven). MJ. Cancer. 103 (2), 216-28. o. DOI:10.1002/cncr.20773. PMID 15578683.  
  29. Rossi D, Gaidano G. (2009. March). „Richter syndrome: molecular insights and clinical perspectives.” (angol nyelven). Hematol Oncol. 27 (1), 1-10.. o. PMID 19206112.  
  30. CLL Trialists' Collaborative Group. (1999. May). „Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomized trials.” (angol nyelven). J Natl Cancer Inst. 91 (10), 861-8.. o. PMID 10340906.  
  31. Ricci F, Tedeschi A, Morra E, Montillo M. (2009. February). „Fludarabine in the treatment of chronic lymphocytic leukemia: a review.” (angol nyelven). Ther Clin Risk Manag. 5 (1), 187-207.. o.  
  32. Steurer M, Pall G, Richards S, Schwarzer G, Bohlius J, Greil R (2006.). „Purine antagonists for chronic lymphocytic leukaemia” (angol nyelven). Cochrane database of systematic reviews (Online) 3, CD004270. o. DOI:10.1002/14651858.CD004270.pub2. PMID 16856041.  
  33. Rai KR, Peterson BL, et al. (2000. December). „Fludarabine compared with chlorambucil as primary therapy for chronic lymphocytic leukemia.” (angol nyelven). N Engl J Med. 343 (24), 1750-7.. o. PMID 11114313.  
  34. Eichhorst BF, Busch R, Hopfinger G, Pasold R, Hensel M, Steinbrecher C, Siehl S, Jäger U, Bergmann M, Stilgenbauer S, Schweighofer C, Wendtner CM, Döhner H, Brittinger G, Emmerich B, Hallek M, German CLL Study Group. (2006.). „Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia” (angol nyelven). Blood 107 (3), 885–91.. o. DOI:10.1182/blood-2005-06-2395. PMID 16219797.  
  35. Maloney DG, Grillo-López AJ, et al. (1997. September). „IDEC-C2B8 (Rituximab) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkin's lymphoma.” (angol nyelven). Blood. 90 (6), 2188-95.. o. PMID 9310469.  
  36. Binder M, Otto F, Mertelsmann R, Veelken H, Trepel M. (2006. September). „The epitope recognized by rituximab.” (angol nyelven). Blood. 108 (6), 1975-8.. o. PMID 16705086.  
  37. Hallek M, Fischer K, Fingerle-Rowson G, et al. (2010. October). „Addition of rituximab to fludarabine and cyclophosphamide in patients with chronic lymphocytic leukaemia: a randomised, open-label, phase 3 trial.” (angol nyelven). Lancet. 376 (9747), 1164-74.. o. PMID 20888994.  
  38. G. Fraser, C.A. Smith, K. Imrie, and R. Meyer. (2007. June). „Alemtuzumab in chronic lymphocytic leukemia” (angol nyelven). Curr Oncol. 14 (3), 96-109.. o. PMID 17593982.  
  39. Souers AJ, Leverson JD, Boghaert ER, et al. (2013. February). „ABT-199, a potent and selective BCL-2 inhibitor, achieves antitumor activity while sparing platelets.” (angol nyelven). Nat Med. 19 (2), 202-8.. o. DOI:10.1038/nm.3048. PMID 23291630.  
  40. Wu M, Akinleye A, Zhu X. (2013. May). „Novel agents for chronic lymphocytic leukemia.” (angol nyelven). J Hematol Oncol. 6, 36.. o. DOI:10.1186/1756-8722-6-36. PMID 23680477.  
  41. Jabbour E, Keating MJ, Champlin RE, Khouri IF (2004. August). „Stem cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia: should not more patients get a transplant?” (angol nyelven). Bone Marrow Transplantation 34 (4), 289-97. o. DOI:doi:10.1038/sj.bmt.1704593. PMID 15220957.  
  42. John G. Gribben (2008. January). „Stem cell transplantation in chronic lymphocytic leukemia” (angol nyelven). Biol Blood Marrow Transplant. 15 (1), 53-58.. o. DOI:10.1016/j.bbmt.2008.10.022.