Reumás láz

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
Reumás láz
Reumás láz szövődményeként kialakult mitrális billentyű szűkület és bal kamra hipertrófia
Reumás láz szövődményeként kialakult mitrális billentyű szűkület és bal kamra hipertrófia

Latinul Febris rheumatica
Angolul Rheumatic fever
Osztályozás
BNO-10 I00.-I02.
BNO-9 390392
Adatbázisok
DiseasesDB 11487
MedlinePlus 003940
eMedicine med/3435 
MeSH ID D012213
Commons
A Wikimédia Commons tartalmaz Reumás láz témájú médiaállományokat.

A reumás láz a szívet, az ízületeket, a bőrt és a központi idegrendszert érintő gyulladásos autoimmun betegség, mely az A csoportú streptococcus-fertőzést követően léphet fel, leggyakrabban kezeletlen streptococcusos garatgyulladás után alakul ki.[1] Fő tünetei a láz, a több ízületben jelentkező fájdalom, akaratlan izommozgások (pl. vitustánc) és a bőrön megjelenő körkörös rajzolatú vöröses foltok (erythema marginatum). A szív az esetek felében érintett, leginkább szívbelhártya-gyulladás formájában (endocarditis), ami a szívbillentyűk maradandó károsodásához vezethet. A betegség az esetek döntő többségében kezeletlen A csoportú streptococcus-fertőzést követően, annak szövődményeként jön létre. A szöveteket nem maga a baktérium károsítja, hanem az ellene kialakuló immunválasz, mely keresztreagál a szervezet egyes saját struktúráival.[2] A streptococcus-fertőzések idejében történő antibiotikus kezelésével (pl. penicillin) jelentősen csökken a reumás láz kialakulásának valószínűsége.[3] A reumás láz jelentkezése esetén is alapvető jelentőségű a még fennálló bakteriális fertőzés antibiotikus kezelése. A hosszú távú szövődményként kialakuló szívbillentyűhibák sebészi kezelést tehetnek szükségessé. A betegség elsősorban a fejlődő országokban gyakori, évente kb. 325 000 akut megbetegedés fordul elő, többnyire 5 és 14 év közötti gyerekekben.[1] 2013-ban világviszonylatban 270 000 halálesetért volt felelős.[4]

Kialakulása[szerkesztés]

Aschoff-csomó reumás szívbetegségben

A reumás lázat autoimmun kórképnek tartják, melynek lényege, hogy az A csoportú streptococcus (GAS) ellen kialakult immunválasz során olyan sejtek is aktiválódnak, amik a szervezet saját struktúráit ismerik fel és azok ellen is immunválaszt idéznek elő. A folyamat hátterében az ún. molekuláris mimikri áll, ami azt jelenti, hogy a baktérium egyes antigénjeinek bizonyos részei nagyfokú szerkezeti hasonlóságot mutatnak a szervezetben is megtalálható fehérjékkel, és az adaptív immunrendszer nem képes őket hatékonyan megkülönböztetni.[2][5] A Streptococcus pyogenes számos olyan antigénnel rendelkezik, melyek autoimmunitást válthatnak ki, az egyik ezek közül az N-acetil-β-D-glükózamin (GlcNAc), az ez ellen termelődött antitestek a szívizomban található miozinhoz is hozzákötődnek. Ugyancsak fontosak a baktérium ún. M-fehérjéi, melyek a szív miozin alfa-helikális epitópjaival adnak keresztreakciót,[6] az M-fehérjét felismerő T-sejtek feldúsulnak a szívben és miozint felismerve kóros, támadó immunválaszt váltanak ki, gyulladásos citokineket termelnek.[7] A citokinek és az antitestek más gyulladásos sejteket (pl. neutrofilek, makrofágok) is odavonzanak, a szívben limfocitákból, makrofágokból és kollagénből álló ún. Aschoff-csomók jönnek létre.
A központi idegrendszeri tünetekért is a molekuláris mimikri felelős, a kórokozó ellen termelődött antitestek hozzákötődnek az idegsejtek gangliozidjaihoz, a dopamin-receptorhoz és a sejten belüli tubulin fehérjéhez is,[8] és kóros jelátviteli változásokat okoznak a sejtekben, aktiválják például a kalcium/kalmodulin-dependens protein kináz II-t is.[9] Mindez a sejtek működésében zavart idéz elő, ami klinikailag akaratlan túlmozgásokban nyilvánul meg.
Nem mindenkiben alakul ki reumás láz a kezeletlen streptococcus fertőzés után. A betegség valószínűségét genetikai tényezők is befolyásolják, melyek közül a legszorosabb összefüggést eddig az antigén-bemutatásban fontos MHC II molekulák bizonyos típusait kódoló HLA génekkel találták, nevezetesen a HLA-DR7 alléllal.[10]

Diagnózis[szerkesztés]

A reumás láz több szervrendszert érintő tünetekkel járhat. A diagnózis alapvetően az ún. Jones-féle kritériumokon alapul, melyet T. Duckett Jones határozott meg 1944-ben,[11] majd azóta számtalanszor módosítottak,[12] legutóbb az Amerikai Szív Egyesület (angolul: American Heart Association, AHA) 2015-ben.[13] Ebben alapvető jelentőséget kap a streptococcus fertőzés igazolása, melyet rendszerint laboratóriumi módszerekkel mutatnak ki. Ezek közé tartozik a baktérium tenyésztése és azonosítása garatleoltásból, vagy az ellene termelt antitestek ELISA alapú meghatározása. Ilyen antitest pl. az anti-streptolizin O (ASO vagy AST), mely a streptoccus baktérium streptolizin O nevezetű hemolitikus toxinja elleni antitest, vagy az anti-DNáz (DNS-t bontó bakteriális enzim).[14] Reumás lázhoz hasonló tüneteket más betegségek is okozhatnak, és a reumás láz diagnózisa erősen kérdéses, amennyiben nem sikerül igazolni a bakteriális fertőzést. Ez alól kivételt jelent a kórea és a lassan súlyosbodó, indolens szívgyulladás, melyek önmagukban is valószínűvé teszik a betegséget.[13]

A reumás láz AHA által 2015-ben módosított Jones-kritériumai:[13]
Minden betegnél, akiben igazolhatóan korábbi GAS fertőzés zajlott le
Újonnan jelentkező akut reumás láz (ARF, acute rheumatic fever) esetén
  • 2 major kritérium teljesül
  • 1 major és 2 minor kritérium teljesül
Visszatérő akut reumás láz esetén
  • 2 major kritérium teljesül
  • 1 major és 2 minor kritérium teljesül
  • 3 minor kritérium teljesül
Major kritériumok
Kis rizikójú populációban * Közepes-nagy rizikójú populációban
Klinikai vagy szubklinikai szívgyulladás (carditis) Klinikai vagy szubklinikai szívgyulladás (carditis)
Ízületi gyulladás (arthritis):
  • Több ízületet érintő polyarthritis
Ízületi gyulladás (arthritis):
  • Egy vagy több ízületet érintő gyulladás (mono- vagy polyarthritis)
  • Sokízületi fájdalom (polyarthralgia)
Kórea (chorea), pl. vitustánc Kórea pl. vitustánc
Erythema marginatum Erythema marginatum
Szubkután reumás csomók a bőrben Szubkután reumás csomók a bőrben
Minor kritériumok
Kis rizikójú populációban * Közepes-nagy rizikójú populációban
Sokízületi fájdalom (polyarthralgia) Egy ízületben jelentkező fájdalom (monoarthralgia)
Láz ≥ 38,5 °C Láz ≥ 38 °C
Vörösvérsejt süllyedés ≥ 60 mm az első órában és/vagy CRP ≥ 3 mg/dL Vörösvérsejt süllyedés ≥ 30 mm/óra és/vagy CRP ≥ 3 mg/dL
Megnyúlt PR távolság (kivéve, ha a szívgyulladás, mint major kritérium teljesül) Megnyúlt PR távolság (kivéve, ha a szívgyulladás, mint major kritérium teljesül)
* Kis rizikójú populáció, ha a reumás láz éves incidenciája ≤ 2/100.000 fő az iskoláskorúakban és ≤ 1/100.000 a felnőtt népességben.

A kritériumokban említett szervi érintettségek közül a leggyakoribb a szívgyulladás, mely a betegek 50-70 százalékában jelen van, ezt követi az ízületi gyulladás (35-65%) és a kórea (10-30%), illetve a bőrben található reumás csomók (0-10%) és az erythema marginatum (<6%), melyek bár ritkábbak, de a reumás lázra nagy fokban specifikus tünetek.[13] A szívgyulladást, mely érintheti a szív valamennyi rétegét, régebben a fizikális vizsgálat során hallott szívzörejek segítségével észlelték, mivel a betegség elsősorban a billentyűket érintette. A szív ultrahangvizsgálat (echokardiográfia) elterjedésével és technikai fejlődésével utóbbi szerepe lényegesen felértékelődött a reumás szívgyulladás kimutatásában. Ez alapján szubklinikai karditiszről beszélnek, ha hallgatózással és más fizikai vizsgálattal nem találnak billentyűérintettségre utaló eltérést, de echokardiográfival az mégis igazolható.[13]

Kezelés[szerkesztés]

A leghatékonyabb a megelőzés, az akut reumás láz jelentkezése esetén a kezelések célja a gyulladás mérséklése, a betegséggel társuló tünetek enyhítése. Gyulladáscsökkentőként leggyakrabban szteroidokat (pl. prednizolon, dexametazon) vagy NSAID-okat alkalmaznak (pl. acetilszalicilsav), melyek azonban csak tüneti kezelésnek számítanak (csökkentik pl. az ízületi fájdalmakat), a szívbillentyűk hosszú távú károsodását azonban nem képesek megelőzni.[15] A betegségre jellemző vitustáncra is jótékonyan hatnak a szteroidok, de a túlmozgások csökkentésére alkalmazhatnak benzodiazepineket,[16] vagy intravénás immunglobulin (IVIG) kezelést is, utóbbi semlegesíti a betegben keringő anti-neurális antitesteket.[17] A vérben keringő kóros ellenanyagok eltávolításának másik lehetősége a plazmaferezis, mely ugyancsak mérsékelheti a kóreát.[18] Ha a betegben a reumás láz jelentkezésekor is még mindig jelen van az A csoportú streptococcus, úgy egyidejűleg a fertőzést antibiotikummal is kezelik.
Az akut reumás lázban szenvedők 30 százalékában alakul ki később súlyos szívbillentyűhiba, ami leginkább, az esetek 50 százalékában, a mitrális billentyűt érinti, annak csökkent záródását vagy szűkületét (mitralis stenosis) okozza.[19] A reumás láz okozta mitrális billentyű hibák sebészi kezelést tehetnek szükségessé, és a beavatkozást nehezíti, hogy a betegség egyaránt érinti a valvuláris és szubvalvuláris struktúrákat, így a szívbillentyűket, a szívbillentyűhúrokat, és a papilláris izmokat, ezek mindegyike megvastagodhat, összenőhet és elmeszesedhet. A súlyos meszesedéssel nem járó esetekben perkután ballonos billentyűplasztikát (angolul: percutaneous balloon mitral valvuloplasty) végezhetnek, a súlyosabb esetekben azonban teljes billentyűcsere szükséges.[19]

Epidemiológia[szerkesztés]

A reumás szívbetegségben szenvedők rokkantságra-vonatkoztatott életévei 100,000 lakosra 2004-ben.
  nincs adat
  <20
  20-40
  40-60
  60-80
  80-100
  100-120
  120-140
  140-160
  160-180
  180-200
  200-330
  >330

A reumás láz korábban világszerte gyakori betegségnek számított, a 20. század második felében azonban a fejlett nyugati világban mind ritkábbá vált, amiben a higiéniás viszonyok javulása mellett az antibiotikumok kifejlesztésének és elterjedésének volt meghatározó szerepe.[20] A fejlődő országokban azonban az akut reumás láz éves előfordulása továbbra is jelentős, akarácsak az annak szövődményeként kialakuló reumás szívbetegség (RHD) prevalenciája. A fejlett országokon belül is jelentős aránytalanságok figyelhetők meg, Ausztráliában például a fejlett részeken Európához és Észak-Amerikához hasonlóan alacsony az incidenciája, azonban az ausztrál őslakosok körében kifejezetten gyakori, náluk az 5-14 éves korcsoportban 150-380/100.000 az éves előfordulása.[21] Egy Olaszországban készült vizsgálatban a 2000 és 2009 közötti átlagos éves előfordulást 4,1:100.000 főnek találták.[22]
A betegség a streptococcus fertőzésekkel áll kapcsolatban, korábban a baktérium okozta kezeletlen garatgyulladások 3 százalékát követte reumás láz, mely azonban az idejében kezdett antiobiotikus kezeléssel megelőzhető.[23] Noha a fejlődő világban még mindig nem számít ritkának, az akut megbetegedés összesített világraszóló halálozása csökkenő tendenciát mutat, 1990-ben 463 000, 2010-ben 345 000,[24] míg 2013-ban 270 000 halálesetet okozott.[4]

További információk[szerkesztés]

Jegyzetek[szerkesztés]

  1. ^ a b Marijon E, Mirabel M, Celermajer DS, Jouven X. (2012. March). „Rheumatic heart disease.” (angol nyelven). Lancet. 379 (9819), 953-64. o. DOI:10.1016/S0140-6736(11)61171-9. PMID 22405798.  
  2. ^ a b Cunningham MW. (2012. July). „Streptococcus and rheumatic fever.” (angol nyelven). Curr Opin Rheumatol. 24 (4), 408-16. o. DOI:10.1097/BOR.0b013e32835461d3. PMID 22617826.  
  3. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. (2013. November). „Antibiotics for sore throat.” (angol nyelven). Cochrane Database Syst Rev. 11, CD000023. o. DOI:10.1002/14651858.CD000023.pub4. PMID 24190439.  
  4. ^ a b GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. (2015. January). „Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.” (angol nyelven). Lancet. 385 (9963), 117-71. o. DOI:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMID 25530442.  
  5. Cunningham MW. (2014. July-August). „Rheumatic fever, autoimmunity, and molecular mimicry: the streptococcal connection.” (angol nyelven). Int Rev Immunol. 33 (4), 314-29. o. DOI:10.3109/08830185.2014.917411. PMID 24892819.  
  6. McNamara C, Zinkernagel AS, Macheboeuf P, Cunningham MW, Nizet V, Ghosh P. (2008. March). „Coiled-coil irregularities and instabilities in group A Streptococcus M1 are required for virulence.” (angol nyelven). Science. 319 (5868), 1405-8. o. DOI:10.1126/science.1154470. PMID 18323455.  
  7. Faé KC, da Silva DD, Oshiro SE, Tanaka AC, Pomerantzeff PM, Douay C, Charron D, Toubert A, Cunningham MW, Kalil J, Guilherme L. (2006. May). „Mimicry in recognition of cardiac myosin peptides by heart-intralesional T cell clones from rheumatic heart disease.” (angol nyelven). J Immunol. 176 (9), 5662-70. o. DOI:10.4049/​jimmunol.176.9.5662. PMID 16622036.  
  8. Kirvan CA, Cox CJ, Swedo SE, Cunningham MW. (2007. June). „Tubulin is a neuronal target of autoantibodies in Sydenham's chorea.” (angol nyelven). J Immunol. 178 (11), 7412-21. o. DOI:10.4049/​jimmunol.178.11.7412. PMID 17513792.  
  9. Kirvan CA, Swedo SE, Heuser JS, Cunningham MW. (2003. July). „Mimicry and autoantibody-mediated neuronal cell signaling in Sydenham chorea.” (angol nyelven). Nat Med. 9 (7), 914-20. o. DOI:10.1038/nm892. PMID 12819778.  
  10. Guilherme L, Ramasawmy R, Kalil J. (2007. August-September). „Rheumatic fever and rheumatic heart disease: genetics and pathogenesis.” (angol nyelven). Scand J Immunol. 66 (2-3), 199-207. o. DOI:10.4049/​jimmunol.178.11.7412. PMID 17635797.  
  11. T. Duckett Jones. (1944. October). „The diagnosis of rheumatic fever.” (angol nyelven). JAMA. 126 (8), 481-84. o. DOI:10.1001/jama.1944.02850430015005.  
  12. Ferrieri P; Jones Criteria Working Group. (2002. November). „Proceedings of the Jones Criteria workshop.” (angol nyelven). Circulation. 106 (19), 2521-3. o. DOI:10.1161/01.CIR.0000037745.65929.FA. PMID 12417554.  
  13. ^ a b c d e Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. (2015. May). „Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association.” (angol nyelven). Circulation. 131 (20), 1806-18. o. DOI:10.1161/CIR.0000000000000205. PMID 25908771.  
  14. Ayoub EM, Nelson B, Shulman ST, Barrett DJ, Campbell JD, Armstrong G, Lovejoy J, Angoff GH, Rockenmacher S. (2003. September). „Group A streptococcal antibodies in subjects with or without rheumatic fever in areas with high or low incidences of rheumatic fever.” (angol nyelven). Clin Diagn Lab Immunol. 10 (5), 886-90. o. DOI:10.1128/CDLI.10.5.886-890.2003. PMID 12965922.  
  15. Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. (2015. May). „Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever.” (angol nyelven). Cochrane Database Syst Rev. 5, CD003176. o. DOI:10.1002/14651858.CD003176.pub3. PMID 26017576.  
  16. Walker KG, Wilmshurst JM. (2010. September). „An update on the treatment of Sydenham's chorea: the evidence for established and evolving interventions.” (angol nyelven). Ther Adv Neurol Disord. 3 (5), 301-9. o. DOI:10.1177/1756285610382063. PMID 21179620.  
  17. Walker K, Brink A, Lawrenson J, Mathiassen W, Wilmshurst JM. (2012. February). „Treatment of sydenham chorea with intravenous immunoglobulin.” (angol nyelven). J Child Neurol. 27 (2), 147-55. o. DOI:10.1177/0883073811414058. PMID 21868369.  
  18. Gwathmey K, Balogun RA, Burns T. (2014. August). „Neurologic indications for therapeutic plasma exchange: 2013 update.” (angol nyelven). J Clin Apher. 29 (4), 211-9. o. DOI:10.1002/jca.21331. PMID 24890467.  
  19. ^ a b Zakkar M, Amirak E, Chan KM, Punjabi PP. (2009. May-June). „Rheumatic mitral valve disease: current surgical status.” (angol nyelven). Prog Cardiovasc Dis. 51 (6), 478-81. o. DOI:10.1016/j.pcad.2008.08.008. PMID 19410681.  
  20. Seckeler MD, Hoke TR. (2011. February). „The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease.” (angol nyelven). Clin Epidemiol. 3, 67-84. o. DOI:10.2147/CLEP.S12977. PMID 21386976.  
  21. Parnaby MG, Carapetis JR. (2010. September). „Rheumatic fever in indigenous Australian children.” (angol nyelven). J Paediatr Child Health. 46 (9), 527-33. o. DOI:10.1111/j.1440-1754.2010.01841.x. PMID 20854325.  
  22. Breda L, Marzetti V, Gaspari S, Del Torto M, Chiarelli F, Altobelli E. (2012. May). „Population-based study of incidence and clinical characteristics of rheumatic fever in Abruzzo, central Italy, 2000-2009.” (angol nyelven). J Pediatr. 160 (5), 823-6. o. DOI:10.1016/j.jpeds.2011.10.009. PMID 22104560.  
  23. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, Taubert KA. (2009. March). „Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Academy of Pediatrics.” (angol nyelven). Circulation. 119 (11), 1541-51. o. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.191959. PMID 19246689.  
  24. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. (2012. December). „Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.” (angol nyelven). Lancet. 380 (9859), 2095-128. o. DOI:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. PMID 23245604.