Szívritmus-szabályozó

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
Beültethető pacemaker (fotó: Medtronic).
A szív felépítése.
Egy vénán keresztüli beültethető pacemaker elektródával (fotó: Medtronic). Az eszköz generátor része körülbelül 4 centiméter hosszú, az elektróda 50 és 60 centiméter (20-24 hüvelyk) közötti hosszúságú.

A pacemaker, vagyis szívritmus-szabályozó, egy implantátum, amely elektródákkal kapcsolódik a szívhez, és saját elektromos impulzusaival vezérli a szívizmok összehúzódását. A készülék a szinuszcsomó alapritmusa helyett egy beállított szívritmust tart fenn, és olyan esetekben van rá szükség, amikor a szív természetes ritmusa túl lassú, vagy a szív ingerületvezető rendszerében hiba van, így a kamrák és pitvarok aktivitása nincs megfelelően összehangolva. A modern szívritmus-szabályzó készülékek rendkívül rugalmasan programozhatók, és lehetővé teszik, hogy a kardiológus kiválassza az optimális szívritmus-szabályozó módot az egyes betegek esetében. Az olyan pacemakerek, amelyeket a szív területeinek szinkronizálására ültetnek be, több elektródával kapcsolódnak a szívhez. Némelyik szívritmus-szabályozó defibrillátort is tartalmaz.

A pacemaker története[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Derékon hordható külső pacemaker 1958-ból (fotó: Medtronic).
Az első beültethető pacemaker.
1958-ban, Arne Larsson (1915-2001) volt az első beteg, aki beültethető pacemakert kapott. Élete során összesen 26 szívritmus-szabályozó eszközt kapott, és más betegekért is kampányolt, akiknek pacemakerre volt szüksége.

1899-ben, J A McWilliam a British Medical Journal-ben hírt adott kísérleteiről, melyek során az emberi szív elektromos stimulálása aszisztóliában a kamrai izmok összehúzódását okozta, továbbá megfigyelte, hogy 60-70-es szívritmus idézhető elő percenként 60-70-es ritmusban leadott elektromos impulzusokkal.[1]

1926-ban a Sidney-i Royal Prince Alfred Kórházban Dr. Mark C Lidwell Edgar H Booth orvossal együttműködve, aki a University of Sydney alkalmazásában állt, megalkotott egy hordozható készüléket, mely „egy fali konnektorhoz volt csatlakoztatva" és melynek „az egyik pólusa egy erős sóoldattal átitatott, bőrre helyezhető párnácskával" míg a másik pólusa „egy, a hegyén kívül teljesen szigetelt tűből állt, és a megfelelő szívkamrához volt csatlakoztatva". „A pacemaker ritmusa percenkénti 80 és 120 közötti tartományban, illetve a feszültsége 1,5 és 120 volt közötti tartományban változtatható volt." 1928-ban, az eszközt egy újszülött újraélesztésére használták a Crown Street Women's Kórházban, Sydney-ben, akinek a szíve a kezelés hatására „saját magától dobogott tovább", „a tízpercnyi stimuláció befejeztét követően”.[2]

1932-ben, Albert Hyman, amerikai élettanász, teljesen függetlenül dolgozva, egy saját készítésű elektromechanikus eszközről számol be, melyet egy kézi felhúzású rugó által meghajtott motor működtetett. Hyman maga „mesterséges pacemakernek" nevezte az eszközt, azt az elnevezést használva, mely a mai napig elfogadott.[3]

A kutatási eredmények publikálásának hiánya az 1930-as évek és a második világháború közötti időszakban arra vezethető vissza, hogy az eszközzel kapcsolatban az a hiedelem alakult ki, hogy beavatkozik a természet rendjébe azzal, hogy „feltámasztja a halottakat”. Például, „Hyman a maga által fejlesztett eszköz embereken történő alkalmazásáról nem közölt adatokat, részben az orvostársadalom, részben az újságok híradásai miatt kialakult ellenséges közvélemény miatt. Lidwell valószínűleg ennek tudatában nem folytatta embereken kísérleteit ".[4]

John Hopps, kanadai villamossági mérnök 1950-ben tervezett meg és készített el egy külső pacemakert Wilfred Gordon Bigelow, a Toronto General szív-mellkas sebészének megfigyelései alapján. Ez egy nagyméretű külső eszköz volt, mely elektroncsöves technológiát használt és bőrön keresztüli szívritmus-szabályozást biztosított. Az eljárás bizonyos mértékben fájdalmas volt a betegek számára, és mivel váltakozó áramú hálózatról üzemelt, ezért a halálos áramütés kockázatát rejtette magában (kamraremegést okozhatott).

Számos fejlesztő, többek között Paul Zoll, készített kisebb, de még mindig méretes bőrön keresztüli szívritmus-szabályozó készüléket az elkövetkező években, mely nagyméretű tölthető akkumulátort használt energiaforrásként.[5]

1957-ben, Dr. William L. Weirich közzétette a University of Minnesota falain belül végzett kutatásainak eredményét. Ezek a kutatások teljes szívblokkban szenvedő állati alanyokon demonstrálták a szívritmus, a perctérfogat illetve az átlagos aortás nyomás miokardiális elektróda használatával történő visszaállítását. A műtét utáni szívblokk hatékony kontrollja jelentősen hozzájárult a nyitott szívműtétek halálozási arányának csökkenéséhez ebben az időszakban.[6]

1956-ban a szilícium tranzisztor kifejlesztése, és első kereskedelmi forgalomba helyezése volt az a legfontosabb esemény, mely a gyakorlati szívritmus-szabályozás gyors fejlődéséhez vezetett.

1957-ben, Dr. C. Walton Lillehei a minnesotai egytem orvosa azzal a kéréssel fordult Earl Bakken, fiatal minneapolisi mérnökhöz, hogy készítsen neki egy akkumulátorról működő hordható, külső pacemakert a betegei számára. Ez egy tranzisztoros pacemaker volt, mely egy kis műanyag dobozban kapott helyet. A szívritmust, és a kimenő feszültséget is állítani lehetett rajta. Elektródákkal volt összekötve, melyeket a beteg bőrén vezettek keresztül, és melyek a szívizom felszínéhez csatlakoztak.

1958-ben ültették be emberbe az első teljesen beültethető pacemakert a Karolinska Institute-ban, a svédországi Solnában. Az eszközt Rune Elmqvist és Åke Senning sebész fejlesztette ki. Ez szintén elektródákhoz kapcsolódott, melyeket mellkas-sebészeti eljárás keretében csatlakoztattak a szívizomhoz. Az eszköz háromórányi működés után leállt. Ezután egy második eszközt is beültettek, mely két napig üzemelt. A világon az első beteg, aki beültethető pacemakert kapott, életében még további 26 különböző pacemakert használt. A páciens 2001-ben, 86 éves korában halt meg.[7] 1959-ben, ideiglenes vénán keresztüli szívritmus-szabályozást valósított meg Furman et al., melynek során a katéter elektródát a beteg vena basilicaján keresztül vezették fel.[8]

1960 februárjában, a svéd Elmqvist terveinek továbbfejlesztése alapján készült eszközt ültetett be az uruguayi Montevideóban, a Casmu Kórházban két orvos, Fiandra és Rubio. Az eszköz egészen a beteg haláláig működött, ami más betegségek miatt 9 hónappal később következett be. A korai svéd fejlesztésű készülékekben olyan akkumulátorokat használtak, melyeket külső indukciós tekercs töltött fel.

A Wilson Greatbatch által készített beültethető pacemakerek embereken történő használata 1960 áprilisában kezdődött kiterjedt, állatokon végzett vizsgálatokat követően. A Greatbatch innováció eltért a korábbi svéd eszközöktől abból a szempontból, hogy egyszer használatos akkumulátort (higany akkumulátort) használt energiaforrásként. Az első beteg a beültetést követően további 18 hónapig élt.

A világ első lítium-jodid akkumulátorral működtetett pacemakere 1972-ből.

Első alkalommal Parsonnet az Egyesült Államokban[9], Lagergren Svédországban[10] és Jean-Jaques Welti Franciaországban[11] végzett vénán keresztüli szívritmus-szabályozást beültetett pacemaker segítségével 1962-63-ban. A vénán keresztüli eljárás azt jelenti, hogy egy vénán bemetszést ejtenek, melybe katéter elektródát helyeznek és fluoroszkópiás nyomon követéssel azt a jobb kamra rostos izomkötegébe vezetik. Ez a módszer az 1960-as években terjedt el.

Az ezt megelőző pacemaker készülékek hibája a megbízhatatlanság és a rövid élettartam volt, ami az akkor rendelkezésre álló egyszer használatos (főként higany) akkumulátornak volt köszönhető.

Az 1960-as évek végén, több vállalat, többek között az egyesült államokbeli ARCO, kifejlesztette az izotóp által működtetett pacemakereket, de később ennél a fejlesztésnél jobbnak bizonyult a Wilson Greatbatch által 1971-ben kifejlesztett lítium-jodid akkumulátor. A lítium-jodid vagy lítium anód akkumulátorok váltak a jövő pacemaker készülékeinek bevált energiaforrásává.

A korai készülékek megbízhatóságának további akadálya volt, hogy, a testfolyadékból származó nedvesség az epoxigyanta szigetelésen keresztül beszivárgott a készülékbe, melynek negatív hatása volt az elektromos áramkörre. Ezt a jelenséget azzal semlegesítették, hogy a pacemaker generátorát egy hermetikusan szigetelt fémtokba helyezték. Ezt elsőként az ausztráliai Telectronics tette meg 1969-ben, melyet a Cardiac Pacemakers Inc of Minneapolis fejlesztése követett 1972-ben. Ez a technológia, mely titánt használt alapanyagként, az 1970-es évek közepére vált sztenderddé.

A következő személyek járultak még hozzá jelentős mértékben a pacemaker technológiai fejlődéséhez a kezdeti időkben: Bob Anderson (Medtronic, Minneapolis), J.G (Geoffrey) Davies (St George's Kórház, London), Barouh Berkovits és Sheldon Thaler (American Optical), Geoffrey Wickham (Telectronics, Ausztrália), Walter Keller (Cordis Corp., Miami), Hans Thornander, aki csatlakozott a korábban már említett Rune Elmquisthez (Elema-Schonander, Svédország), Janwillem van den Berghez (Hollandia) és Anthony Adduccihoz (Cardiac Pacemakers Inc., Guidant).

A szívritmus-szabályozás módjai[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Pitvari pacemakerrel rendelkező személy EKG képe. Különösen figyelemre méltó a körrel jelölt éles csúcs, egy olyan pozícióban, ahol normál esetben P-hullámnak kellene jelentkeznie.

Perkussziós szívritmus ingerlés[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A perkussziós szívritmus ingerlést mellkason keresztüli mechanikus szívritmus-ingerlésnek is nevezik. Az eljárás során ökölbe zárt kézzel, általában a szegycsont bal alsó szélén a jobb kamra fölött a visszeret, 20 – 30 cm-es távolságról ütik meg, hogy beinduljon a kamrai ritmus (a British Journal of Anesthesia javaslata szerint, ezzel a kamrai nyomást 10 - 15 Hgmm-ig kell növelni, aminek köszönhetően elindul az elektromos tevékenység). Ez egy korábban kidolgozott eljárás, melyet csak életmentő eljárásként alkalmaznak addig, amíg a beteg nem kap elektromos pacemakert.[12]

Bőrön keresztüli szívritmus-szabályozás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A bőrön keresztüli szívritmus-szabályozás (TCP), mely külső szívritmus-szabályozásként is ismert, a hemodinamikusan jelentős mértékű bradikardia (kórosan lassú szívritmus) összes típusának kezdeti stabilizálására javasolt. A beavatkozás két tappanccsal történik, melyeket a beteg mellkasára helyeznek, vagy az elülső/oldalsó vagy az elülső/hátulsó pozícióba. Az életmentő személy kiválasztja a megfelelő szívritmus értéket, és fokozatosan növeli a ritmus-szabályozó áramerősséget (melyet milliamperben mérnek) addig, amíg meg nem történik az elektromos vezérlés (amit az EKG képen széles QRS komplexum jelöl magas, széles T-hullámmal) és az ennek megfelelő pulzusszám kialakul. A ritmus-szabályozás melléktermékei, és a súlyos izomrángás megnehezítik ennek felismerését az EKG képen. A külső szívritmus-szabályozást nem lehet hosszabb ideig használni. Ez egy életmentő beavatkozás, ami átmeneti megoldásként funkcionál addig, amíg a vénán keresztüli ritmus-szabályozás, vagy más terápia nem alkalmazható.

EKG kép a küszöbérték meghatározására, olyan beteg esetében, akit epikardiális ( jelen esetben átmeneti) kamrai pacemakerrel kezelnek. Az epikardiális pacemaker elektródái azután kerültek behelyezésre, hogy a beteg keringése aortás szívbillentyű műtét közben összeomlott. Az ábra első felében az látható, hogy a pacemaker percenként 60-as ritmusban stimulált, mely széles QRS komplexumot eredményezett jobb szárblokk mintával. Az inger erősségét fokozatosan csökkentették, ami aszisztolét eredményezett az ábra második felében. A felvétel végén a jeltorzulást rövid hypoxiás időszak görcsös izom összehúzódásai okozzák. Mivel a lecsökkentett pacemaker inger nem eredményezett kamrai ritmust, a beteget a pacemaker függő kategóriába sorolták, mely azt jelentette, hogy állandó pacemaker beültetésére volt szüksége.

Epikardiális szívritmus-szabályozás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

EKG kép a küszöbérték meghatározására, olyan beteg esetében, akit epikardiális ( jelen esetben átmeneti) kamrai pacemakerrel kezelnek. Az epikardiális pacemaker elektródái azután kerültek behelyezésre, hogy a beteg keringése aortás szívbillentyű műtét közben összeomlott. Az ábra első felében az látható, hogy a pacemaker percenként 60-as ritmusban stimulált, mely széles QRS komplexumot eredményezett jobb szárblokk mintával. Az inger erősségét fokozatosan csökkentették, ami aszisztolét eredményezett az ábra második felében. A felvétel végén a jeltorzulást rövid hypoxiás időszak görcsös izom összehúzódásai okozzák. Mivel a lecsökkentett pacemaker inger nem eredményezett kamrai ritmust, a beteget a pacemaker függő kategóriába sorolták, mely azt jelentette, hogy állandó pacemaker beültetésére volt szüksége.

Az átmeneti epikardiális szívritmus-szabályozást nyitott szívműtét közben alkalmazzák, amennyiben a műtéti eljárás pitvari-kamrai blokkot idéz elő. Az elektródákat a kamra külső falára helyezik (epikardium), hogy megfelelő szívteljesítményt tartson fent, amíg az átmeneti, vénán keresztüli elektróda beillesztésre kerül. Ritka esetben előfordulhat, hogy a beteg más betegsége vagy anatómiai eltérése miatt nem kaphat endokardiális (szívben belül rögzített) elektródával rendelkező pacemakert. Ilyen esetben végleges epicardiális pacemaker elektród kerül beültetésre. Az ilyen elektródok ma már minimál-invazív megoldásokkal rögzíthetőek.

Vénán keresztüli szívritmus-szabályozás (átmeneti)[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A vénán keresztüli szívritmus-szabályozás, átmeneti ritmus-szabályozásként a bőrön keresztüli ritmus-szabályozás alternatívája lehet. A kezelés keretében a pacemaker elektródáját beültetik a vénába, steril körülmények között, és ezután bevezetik vagy a jobb pitvarba, vagy a jobb kamrába. A szívritmus-szabályozó elektródát ezután egy testen kívüli pacemakerhez csatlakoztatják. A vénán keresztüli szívritmus-szabályozást gyakran átmeneti eszközként alkalmazzák, amíg a végleges pacemaker beültetésre kerül, vagy amíg a pacemaker alkalmazására már nincs szükség, mely ebben az esetben eltávolításra kerül.

Epikardiális szívritmus-szabályozó (fotó: Medtronic).
Jobb pitvari és jobb kamrai elektródák, ahogyan az egy röntgenfelvételen látható pacemaker beültetési eljárás közben. A pitvari elektróda a hajlított U-alakú, ami a kép bal felső részén látható. A beültethető pacemakerrel megvalósított végleges szívritmus-szabályozás keretében egy vagy több ritmus-szabályozó elektróda kerül beültetésre egy, vagy több szívüregbe vénán keresztüli eljárás során. Az eljárás keretében a megfelelő vénán egy bemetszést ejtenek, majd belehelyezik az elektródát, amit végigvezetnek a vénán, a szívbillentyűn keresztül, majd végül a szívkamrához csatlakoztatják. Az eljárás során fluoroszkópiát alkalmaznak, hogy figyelemmel kísérjék az elektróda végigvezetését a vénában. Miután az elektróda megfelelően behelyezésre került, a másik végét hozzákapcsolják a pacemaker generátorhoz.

Végleges szívritmus-szabályozás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A végleges szívritmus-szabályozásnak három fő típusa van a készülék alapvető működési mechanizmusa, illetve az alapján kategorizálva, hogy hány szívkamrát érint:[13]

  • Együregű pacemaker. Ebben a típusban, csak egy ritmus-szabályozó elektróda kerül beültetésre egy szívüregbe. Egyes esetekben ez a felső szívüreg, vagy pitvar, más esetekben pedig az alsó szívüreg, vagy kamra.[13]
  • Kétüregű pacemaker. Ebben az esetben, két szívüregbe ültetik be az elektródákat. Az egyik elektróda a pitvar, míg a másik a kamra ritmusát szabályozza. Ez a típus sokkal inkább hasonlít a szív természetes ritmusszabályozójához, mert koordinálja a pitvarok és a kamrák funkcióit.[13]
  • Ritmusváltozásra érzékeny pacemaker. Ez a pacemaker olyan szenzorokkal rendelkezik, amelyek érzékelik a beteg fizikai aktivitásában bekövetkező változásokat, és automatikusan beállítják a szívritmust, hogy a szív teljesíteni tudja a szervezet anyagcsere igényeit.[13]
  • Egyéb eszközök. Néhány eszköz, mint például a kardioverter-defibrillátor, ami elsődlegesen más célból készült, esetenként pacemakerként is funkcionálhat.

A pacemaker generátor egy hermetikusan leszigetelt eszköz, amely egy energiaforrást (általában lítium akkumulátort), egy érzékelő erősítőt, ami feldolgozza a természetes szívverés ritmusát indukáló elektromos impulzusokat, melyeket a szívbe ültetett elektródák érzékelnek, a pacemaker számítógépes vezérlését, és a kimeneti áramkört tartalmazza, mely leadja a szívritmus-impulzust az elektródákba.

A legtöbb esetben a generátor a mellkas bőralatti zsírrétegébe kerül beültetésre, a mell izmai és csontjai fölé. Mindemellett, az eszköz pontos helye minden egyes beteg esetében különböző lehet. A pacemaker külső burkolata úgy van megtervezve, hogy a szervezet immunrendszere ne vesse ki magából. Általában titánból készül, ami a szervezet szempontjából közömbös anyag. Nagyon ritkán előfordulhat, hogy a beteg allergiás a titánra, ilyen esetekben aranyból készült burkolattal ellátott készülék kerül beültetésre. Az eszközt a szervezet befogadja magába, és hegszövet növi körbe, hasonló módon, ahogyan egy testékszert is.

Alapvető funkció[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A modern pacemakerek általában több funkcióval rendelkeznek. A legalapvetőbb típus a szív saját elektromos ritmusát figyeli meg. Amennyiben a pacemaker nem érzékel szívműködést a normál ritmusidőn belül, stimulálja a szívkamrát egy rövid, alacsony feszültségű impulzussal. Ez az érzékelő és stimuláló funkció minden egyes szívverés után újraindul. Az ennél összetettebb eszközök képesek érzékelni és/vagy stimulálni a pitvari és a kamrai szívüregeket is.

A felülvizsgált NASPE/BPEG generikus kód a bradikardia (kórosan alacsony szívfrekvencia) kezelésére [14]
I II III IV V
Szabályozott üreg Érzékelt üreg Az érzékelésre adott válasz Ritmus moduláció Többhelyes ritmus-szabályozás
O = Nincs O = Nincs O = Nincs O = Nincs O = Nincs
A = Pitvar A = Pitvar T = Inger R = Ritmus moduláció A = Pitvar
V = Kamra V = Kamra I = Nincs inger V = Kamra
D = Duális (A+V) D = Duális (A+V) D = Duális (T+I) D = Duális (A+V)

Ebből következően az alapvető kamrai, „igény szerinti" szívritmus-szabályozó mód VVI vagy automatikus szívritmus beállítással VVIR – ez a mód akkor megfelelő, ha nincs szükség szinkronizálásra a pitvari szívveréssel, ugyanúgy, ahogy pitvari fibrilláció esetében is. Ennek megfelelő pitvari szívritmus-szabályozó mód az AAI és AAIR, ami akkor használatos, amikor a pitvari-kamrai áramvezetés működik, azonban a természetes szívritmus-szabályozó, a sinoatrialis csomó működése nem megbízható – más néven szinuszcsomó betegség (SND) vagy sick szinusz betegség esetén. Amennyiben a probléma pitvari-kamrai blokk (AVB) a pacemakernek érzékelnie kell a pitvari szívverést, és a normális, két szívverés közötti szünet elteltével (0,1-0,2 másodperc) generál egy kamrai szívverést, hacsak ez magától meg nem történik – ez a VDD mód, ami egy, a jobb pitvarba vezetett ritmus-szabályozó elektródával (érzékelő) és a jobb kamrába vezetett elektródával (érzékelő és ritmus-szabályozó) érhető el. Az AAIR és a VDD módok használata nem igazán elterjedt az Egyesült Államokban, ám széles körben használják Latin-Amerikában és Európában.[15] A DDDR mód használata a leggyakoribb, mivel ez minden lehetőséget magában foglal, habár ebben az esetben a pacemakernek külön pitvari és kamrai elektródával kell rendelkeznie, ezért jóval összetettebb, így a funkciók programozása is összetettebb, melyre az optimális eredmény eléréséhez van szükség.

Kétkamrás (háromüregű, vagy reszinkronizációs) szívritmus-szabályozás (BVP)[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Három elektróda látható ennek a kardiális reszinkronizációs eszköznek az esetében: egy jobb pitvari elektróda (vastag fekete nyíllal jelölt), egy jobb kamrai elektróda (szaggatott vonalas fekete nyíllal jelölt), és egy koronária sinusban elhelyezett elektróda (piros nyíllal jelölt). A koronária sinus elektróda a baloldali kamra körül helyezkedik el, ezzel lehetővé téve a bal kamra ritmus-szabályozását. Fontos megjegyezni, hogy a jobb kamrai elektróda esetében a két vastagabb szakasz két indukciós tekercset jelent, és a generátor nagyobb, mint a tipikus pacemaker generátor, ami jelzi, hogy az eszköz pacemaker és kardioverter-defibrillátor egyben, amely képes elektromos sokkhatás kifejtésére veszélyesen gyors abnormális kamrai ritmus esetében.

A kétkamrás szívritmus-szabályozás, ami CRT-ként is ismert (kardiális reszinkronizációs terápia) egy olyan pacemaker típus, ami a bal kamra szeptális és oldalsó részét is tudja szabályozni. A bal kamra mindkét felének szabályozása által a pacemaker képes reszinkronizálni a szívet abban az esetben, ha a szív szemben lévő falai nem egymással szinkronban húzódnak össze, ami a szívelégtelenségben szenvedő betegek körülbelül 25-50%-ánál fordul elő. A CRT eszközök legalább két elektródát tartalmaznak, egy a jobboldali szívkamrához csatlakozik, hogy a szeptumot stimulálja, és egy másik elektródát, amit a vena sinus coronarián keresztül vezetnek át, hogy a bal kamra oldalsó falának ritmusát szabályozza. Gyakori, hogy normális szinusz ritmussal rendelkező betegek esetében a jobboldali pitvarban is van egy elektróda, hogy segítse a pitvari összehúzódással való szinkronizáció kialakulását. Abból a célból, hogy a pitvari és kamrai, illetve a baloldali kamra szeptális és oldalsó falainak összehúzódásai közötti időzítés szabályozható legyen, úgy, hogy az optimális szívműködést eredményezzen.

Legújabb fejlesztési irányok[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Az MRI-kompatibilis pacemaker[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Az egyesült államokbeli Medtronic által kifejlesztett MRI-kompatibilis szívritmus-szabályozó rendszer egy úttörő technológiai innováció a kardiovaszkuláris terápia területén. A készüléket arra tervezték, hogy a pacemakeres betegek biztonságosan részt vehessenek MRI vizsgálaton. Ez azért fontos, mert az MRI berendezés által gerjesztett, erőteljes mágneses mezők veszélyesek lehetnek a hagyományos pacemakert viselő betegekre és készülékeikre. Lényeges a fejlesztés továbbá azért is, mert 65 éves életkor felett az MRI vizsgálat szükségének esélye megduplázódik, továbbá a felmérések szerint a pacemakeres betegek körülbelül 50-70%-ának lesz szüksége élete során MRI vizsgálatra.

A pacemakeres betegek már korábban is részt vehettek MRI vizsgálaton, de csak abban az esetben, ha a körülmények ezt mindenképpen indokolttá tették, illetve ha a vizsgálat előnyei lényegesen meghaladták a kockázatokat. Ezen felül, a kardiológus és radiológus részéről szoros együttműködésre volt szükség, rengeteg vizsgálatot kellett elvégezni, továbbá a pacemakert műszakilag ellenőrizni kellett az MRI vizsgálat előtt és az után is, valamint az MRI készüléket nagyon nagy odafigyeléssel kellett beállítani. Az MRI-kompatibilis szívritmus-szabályozó rendszer a kialakításának köszönhetően biztonságos, ami azt jelenti, hogy úgy lett megtervezve, hogy a beteg teljesen biztonságosan tudjon részt venni MRI vizsgálaton. Ennek érdekében, egy hagyományos pacemakerhez képest számos változtatást kellett megvalósítani. Az említett változtatások a következők:

  • A belső áramkörök cseréje, annak érdekében, hogy az MRI által gerjesztett energiák ne zavarják meg a készülék működését
  • A ferromagnetikus alkatrészek számának jelentős csökkentése, mellyel a mágneses térben való feltöltődés veszélye jelentősen csökken
  • Átalakított formaterv, a készülékbe érkező gradiens energia elnyelése céljából
  • Átalakított formaterv, az elektróda hegyében összpontosuló gradiens mágneses energia minimálisra csökkentés érdekében, ezáltal csökkentve a szív gradiens energia általi stimulálásának esélyét
  • Átalakított formaterv, a gradiens illetve rádiófrekvenciás mezőkkel való interakció, illetve az elektróda hegyének felmelegedésének kiküszöbölésére
  • A SureScan™ (a Medtronic saját, MRI-kompatibilis szívritmus-szabályozó készülékére vonatkozó védjegye) üzemmód kialakítása, a készülék megfelelő működése és a terápia megfelelő szintjének fenntartása érdekében

További szempontok[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Beültetés[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A pacemakert általában egy egyszerű műtéti beavatkozással ültetik be a páciensbe, mely során helyi vagy általános érzéstelenítést alkalmaznak. A beteg a műtét előtt nyugtató hatású gyógyszert is kaphat. Általában antibiotikumot is alkalmaznak a fertőzések elkerülése végett.[16] A legtöbb esetben a pacemakert a bal váll körüli területre ültetik be, ahol egy bemetszést ejtenek a szegycsont alatt, kialakítva egy kis zsebet, ahová a pacemakert általában elhelyezik a beteg testében. Az elektródát vagy elektródákat (az elektródák száma a pacemaker típusától függ) a szívbe ültetik, egy nagy vénán keresztül fluoroszkópia segítségével, annak érdekében, hogy az orvos nyomon tudja követni az elektróda beültetését. A jobboldali kamrai elektróda általában a csúcstól távolabbra kerül, a kamrán belüli szeptum tetejére, a kiáramlási szakasz alá, ezzel megelőzve a szívizom gyengülését. A műtéti beavatkozás körülbelül 30 – 60 percet vesz igénybe.

A műtétet követően, a betegnek gondosan oda kell figyelnie a gyógyuló sebre. A műtétet követően van egy programozási eljárás, mely során a pacemaker működését ellenőrzik egy „programozó” berendezés segítségével, amely képes kommunikálni az eszközzel, és lehetővé teszi egy egészségügyi szakember számára, hogy értékelje a rendszer integritását, és megadjon olyan beállításokat, mint a ritmus-szabályozó feszültség értéke. A beteg szívizmának erősségét 1-2 éves rendszerességgel ellenőrizni kell echokardiográfiával, hogy meg lehessen győződni arról, hogy a jobb kamrába helyezett elektróda miatt nem gyengült a bal kamra.

A beteg számára ajánlott néhány alapvető előkészületet tenni a műtét előtt. A legalapvetőbb előkészület során azok a betegek, akiknek szőrzet borítja a mellkasát, ezt borotvával vagy egyéb epiláló eszközzel eltávolítják, hiszen a műtéti eljárás során kötéseket és megfigyelő berendezést rögzítenek a beteg testére.

A pacemaker akkumulátorokat használ, így a készüléket bizonyos időközönként cserélni kell, mivel az akkumulátorok veszítenek töltöttségükből. A készülék cseréje általában egyszerűbb eljárást jelent, mint az eredeti beültetés, mivel általában a beültetett elektródákat nem kell cserélni. A készülék cseréje általában úgy zajlik, hogy egy bemetszést ejtenek, ezen keresztül eltávolítják a beültetett készüléket, a meglévő elektródákat hozzákapcsolják az új készülékhez, és az új készüléket beültetik a beteg testébe, a régi készülék helyére.

Pacemaker betegazonosító-kártya[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A nemzetközi pacemaker betegazonosító-kártya olyan információkat tartalmaz mint a beteg adatai (többek között az elsődleges tünetet, EKG eredményt, etiológiát), a pacemaker központ adatait (orvos és kórház neve), az IPG adatait (ritmus, mód, beültetés dátuma, gyártmány (MFG), típus), illetve az elektróda adatait.[17]

Mit jelent pacemakerrel élni?[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A pacemakerhez nagyon gyorsan hozzá lehet szokni. Amint begyógyul a seb, a beteg ismét aktív életet élhet. Ha az orvos is úgy látja jónak, folytathatja minden addigi, megszokott tevékenységét, és újra normális, szabad életet élhet.

Munkába állás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Ha az orvosnak nincs ellenvetése, a beteg folytathatja a munkáját. Minden gond nélkül dolgozhat számítógéppel, és nyugodtan használhat elektromos készülékeket vagy konyhai eszközöket, ha betartja az általános biztonsági előírásokat, és a használt készülék hibátlanul működik.

Az alábbi eszközök használata biztosan nem befolyásolja a pacemaker működését:

  • elektromos írógép, fénymásoló, fax
  • TV, rádió és videó, számítógépes játékok, infravörös fejhallgató, TV-, videó- és Hi-Fi távirányító
  • mosógép, centrifuga, mosogatógép és villanytűzhely
  • porszívó
  • robotgép, kenyérpirító, elektromos kés, elektromos konzervnyitó stb.
  • mikrohullámú sütő (biztonsága érdekében a beteg ne hajoljon a működő mikrohullámú sütő fölé)
  • indukciós kemence (biztonsága érdekében a beteg nézze meg a használati utasításban, hogy a berendezést használhatja-e pacemakerrel élő személy)

Ritkán, de előfordulhat, hogy az elektromágneses teret gerjesztő készülékek átmenetileg befolyásolják a pacemaker működését. Erre utaló tünet lehet a szédülés, a szívdobogás vagy a rendszertelen pulzus. Ha a beteg kikapcsolja a zavaró készüléket, vagy eltávolodik tőle, a pacemaker ismét szabályosan fog működni.

Vásárláskor gyorsan kell áthaladni a lopásgátló berendezéseken, és nem szabad a közelükben maradni. Az elektromos kézi készülékeket - például az alábbiakat - nem szabad a pacemakerhez néhány centiméternél közelebb elhelyezni:

  • forrasztópáka, demagnetizáló eszköz, villanymotoros berendezés (például hajszárító, hajcsavaró, borotva)
  • szabványos mobiltelefon (min. távolság: 15-20 cm)
  • rádiótelefon vagy rádióadó-vevő (min. távolság: 15-20 cm)

Az alábbi eszközöket körülbelül karnyújtásnyira kell a testtől tartani:

  • mágnes
  • működő motorban - például autóban lévő - gyújtótekercsek
  • elektromos szerszámok (fúrógép, fűrész)
  • gyújtógyertyás robbanómotorok, például fűnyíró
  • elektromos kerti szerszámok
  • elektromos takaró és melegítő
  • hangszórók, például sztereó rendszerek
  • amatőr és CB-rádiók antennái
  • távirányítók, például távvezérlésű repülőgép modellekhez

Ügyelni kell a figyelmeztető jelzésekre és táblákra, így elkerülhetők az esetleges interferenciaforrások. Ilyen forrásnak számítanak például az alábbiak:

  • ellenállás- és ívhegesztőgép, otthoni hegesztőgép
  • elektromos kemence, műanyagformázáshoz használt elektromos izzószál
  • elektromos acélkemence
  • ipari generátor és erőmű
  • rádióadó

A beteg lehetőleg ne önállóan végezze a villannyal vagy gázzal működő eszközök és készülékek karbantartását vagy javítását. Ennek érdekében:

  • Minden eszköznek és gépnek hibátlanul kell működnie.
  • Lehetőleg ne maradjon egyedül a működő eszközök használatakor.
  • A készülékek rendelkezzenek az előírásoknak megfelelő földeléssel.
  • Ne állítsa folyamatos működésűre a berendezéseket (például a fúrógépeket) kapcsoló rögzítésével.

Szabadidős tevékenységek és utazás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A beteg szabadidejében újra kedve szerint, korlátozások nélkül végezheti például az alábbi tevékenységeket:

  • zuhanyozás, fürdés, úszás
  • házimunka, kertészkedés
  • utazás autóval, vonattal, hajóval vagy repülővel
  • nemi élet
  • hobbi, szabadidős tevékenységek
  • szoláriumhasználat

Ha orvosának nincs kifogása ellene, akár sportolhat is. Ha különösen megerőltető sportot választ, vagy olyat, melynek során ütés érheti a mellkast vagy elkerülhetetlen a széles karlendítés, először konzultáljon kezelőorvosával.

Annak sincs akadálya, hogy orvosi beleegyezéssel hosszú útra induljon. A beteg kezelőorvosa azt is meg tudja mondani, hogy a célországban vészhelyzetben hová fordulhat.

Egyes repülőtereken az ellenőrzőpontoknál figyelmeztetés látható. Ilyenkor ne haladjon át a biztonsági kapun, és ne egyezzen bele a fémdetektorral való átvizsgálásba. Mutassa meg a biztonsági személyzetnek a pacemaker azonosító kártyáját, és kérjen további segítséget.

Ha a beteg jól érzi magát, és orvosa is jónak látja, autót is vezethet, amennyiben betartja a vonatkozó jogszabályokat. Az autókkal kapcsolatban egyetlen dologra kell ügyelnie: soha ne hajoljon a járó motor fölé. A motor elektromos gyújtószerkezete veszélyforrás lehet. Különösen vigyázzon a gyújtótekercs, a gyújtáselosztó és a gyújtásvezetékek közelében. Ha saját kezűleg szeretné beállítani autóját, először állítsa le a motort.

Ha a beteg pacemakere alkalmazkodó frekvenciájú, előfordulhat, hogy egyenetlen úton való vezetés közben a szívfrekvencia megemelkedik. Ez a jelenség teljesen normális. A pacemakert viselőknek is minden esetben be kell kapcsolniuk a biztonsági övet. Ha az öv nyomást gyakorol a pacemakerre, tegyen egy puha rongyot az öv alá.

MRI vizsgálat[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Az egyesült államokbeli Medtronic úttörő technológiai fejlesztésének köszönhetően, a pacemakeres betegek teljes biztonságban részt vehetnek MRI vizsgálaton, ami korábban nem volt lehetséges, hiszen az MRI készülék által gerjesztett erőteljes mezők veszélyt jelentettek a készülék működésére, és ez által a betegre is. A Medtronic által kifejlesztett SureScan™ MRI-kompatibilis szívritmus-szabályozó rendszer azonban a kialakításánál fogva biztonságos, ami azt jelenti, hogy az a beteg, akinek ilyen készülék került beültetésre teljesen biztonságosan részt vehet MRI vizsgálaton, annak köszönhetően, hogy a SureScan™ készülékeken olyan technológiai változtatásokat hajtottak végre a hagyományos pacemakerekhez képest, melyeknek köszönhetően a szívritmus-szabályozó működését nem befolyásolják az MRI berendezés által gerjesztett mágneses energiák.

Adatvédelem és biztonság[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Adatvédelmi és biztonsági megfontolások merültek fel azokkal a pacemakerekkel kapcsolatban, melyek drót nélküli kommunikációra alkalmasak. Jogosulatlan harmadik felek leolvashatják a pacemaker által tárolt, betegre vonatkozó adatokat, illetve átprogramozhatják a készüléket, amint azt egy kutató csapat bebizonyította.[18] A kísérlet rövid távolságról működött; hosszú hatótávolságú antennával nem kísérleteztek a kutatók. A visszaélések lehetőségének bizonyítása jól mutatja, hogy szükség van a magasabb szintű biztonságra, illetve a beteget figyelmeztető intézkedések bevezetésére, a távolról is elérhető készülékek esetében.[18]

Komplikációk[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A kétüregű pacemaker egyik lehetséges komplikációja, a pacemaker által közvetített tachikardia (pacemaker mediated tachycardia - PMT), ami az újrakezdődő tachikardia egyik formája. A PMT esetében, a pacemaker az áramkör anterográd (pitvartól kamráig tartó) ágát alkotja, illetve a pitvar-kamrai csomó alkotja az áramkör retrográd ágát (kamrából pitvarig tartó ág).[19] PMT esetében általában újra kell programozni a berendezést.[19]

Egyéb, szívritmus-szabályozó funkcióval rendelkező készülékek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

ICD pacemaker (fotó: Medtronic).

Esetenként a pacemakerre emlékeztető készülékek, úgynevezett beültethető kardioverter defibrillátorok (ICDk) kerülnek beültetésre. Ezeket az eszközöket gyakran használják olyan betegek esetében, akiket hirtelen szívhalál veszélye fenyeget. Az ICD készülékkel többféle szívritmus zavart lehet kezelni szívritmus-szabályozással, szívritmus visszaállítással, vagy defibrillációval. Némelyik ICD eszköz képes megkülönböztetni a kamrai fibrillációt és a kamrai tachikardiát (VT), és megpróbálhat gyorsabb szívritmust előidézni VT esetében, mint a szív saját belső ritmusa, annak érdekében, hogy leállítsa a tachikardiát mielőtt az kamrai fibrillációt okozna. Ezt a műveletet gyors-szívritmus-szabályozásnak, túlhajtott (overdrive) szívritmus-szabályozásnak, illetve anti-tachikardia szívritmus-szabályozásnak (ATP) is nevezik. Az ATP csak akkor hatásos, amennyiben az alapvető szívritmus kamrai tachikardia, kamrai fibrilláció esetén azonban nem hatásos.

NASPE / BPEG Defibrillátor (NBD) kód - 1993[20]
I II III IV
Szívüreg sokk Szívüreg antitachikardiás ritmusszabályozása Tachikardia észlelése Szívüreg antitachikardiás ritmusszabályozása
O = Nincs O = Nincs E = Elektrogramm O = Nincs
A = Pitvar A = Pitvar H = Hemodinamikus A = Pitvar
V = Kamra V = Kamra V = Kamra
D = Duális (A+V) D = Duális (A+V) D = Duális (A+V)
A NASPE/BPEG Defibrillátor (NBD) kód rövid változata[20]
ICD-S ICD csak sokk lehetőségével
ICD-B ICD bradikardiás ritmus-szabályozás és sokk lehetősége is
ICD-T ICD tachikardiás (és bradikardiás) ritmus-szabályozás és sokk lehetősége is

Jegyzetek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Forráslista[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Ez a szócikk részben vagy egészben a pacemaker című angol Wikipédia-szócikk ezen változatának fordításán alapul. Az eredeti cikk szerkesztőit annak laptörténete sorolja fel.

  • Bernstein et al 1993: Bernstein A, Camm A, Fisher J, Fletcher R, Mead R, Nathan A, Parsonnet V, Rickards A, Smyth N, Sutton R (1993.). „North American Society of Pacing and Electrophysiology policy statement. NASPE/BPEG defibrillator code”. Pacing Clin Electrophysiol 16 (9), 1776–80. o. PMID 7692407.  
  • Bernstein–Daubert–Fletcher–Hayes–Lüderitz–Reynolds–Schoenfeld–Sutton 2002: Bernstein A, Daubert J, Fletcher R, Hayes D, Lüderitz B, Reynolds D, Schoenfeld M, Sutton R (2002.). „The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group”. Pacing Clin Electrophysiol 25 (2), 260–4. o. PMID 11916002.  
  • de Oliveira–Martinelli–D'Orio et al. 2009: de Oliveira JC, Martinelli M, D'Orio Nishioka SA, et al. (2009.). „Efficacy of antibiotic prophylaxis prior to the implantation of pacemakers and cardioverter-defibrillators: Results of a large, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial”. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2 (1), 29–34. o. DOI:10.1161/CIRCEP.108.795906. PMID 19808441.  
  • Lagergren–Johansson 1963: Lagergren H, Johansson L (1963.). „Intracardiac stimulation for complete heart block”. Acta Chir Scand 125, 562–6. o. PMID 13928055.  
  • Lidwell 1929: Lidwell M C, "Cardiac Disease in Relation to Anaesthesia" in Transactions of the Third Session, Australasian Medical Congress, Sydney, Australia, Sept. 2-7 1929, p 160.
  • McWilliam 1899: McWilliam JA (1899.). „Electrical stimulation of the heart in man”. Br Med J 1, 348–50. o. DOI:10.1136/bmj.1.1468.348. Hozzáférés ideje: 2007. október 24.  
  • Parsonnet 1962: "Permanent Transvenous Pacing in 1962", Parsonnet V, PACE,1:285, 1978
  • Parsonnet–Zucker–Asa 1962a: "Preliminary Investigation of the Development of a Permanent Implantable Pacemaker Using an Intracardiac Dipolar Electrode", Parsonnet V, Zucker I R, Asa M M, Clin. Res., 10:391, 1962
  • Parsonnet–Zucker–Asa 1962b: Parsonnet V, Zucker IR, Maxim Asa M (1962.). „An intracardiac bipolar electrode for interim treatment of complete heart block”. Am. J. Cardiol. 10, 261–5. o. DOI:10.1016/0002-9149(62)90305-3. PMID 14484083.  
  • Weirich–Gott–Lillehei 1957: Weirich W, Gott V, Lillehei C (1957.). „The treatment of complete heart block by the combined use of a myocardial electrode and an artificial pacemaker”. Surg Forum 8, 360–3. o. PMID 13529629.  
  • Welti Bio: Jean Jaques Welti:Biography, Heart Rhythm Foundation

További információk[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Kapcsolódó szócikkek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]