Gümőkór

Tuberculosis
TBC-s beteg mellkasi röntgenképe
Osztályozás
BNO-10	A15.-A19.
BNO-9	010-018
Főbb tünetek	köhögés vérköpés fogyás láz night sweats mellkasi fájdalom fáradtság chills
Adatbázisok
OMIM	607948
DiseasesDB	8515
MedlinePlus	000077 000624
eMedicine	med/2324  emerg/618 radio/411
MeSH Name	C01.252.410.040.552.846
A Wikimédia Commons tartalmaz Tuberculosis témájú médiaállományokat.

A tuberkulózis (TBC) vagy gümőkór egy olyan fertőző betegség, melyet a Mycobacterium tuberculosis bacilus okoz, és ami leggyakrabban a tüdőt támadja meg (pulmonáris tbc), de megtámadhatja a központi idegrendszert lásd agyhártyagyulladás (meningitisz), a nyirokrendszert és a keringési rendszert miliaris tbc lásd Hivatkozások és jegyzetek, az ivarszerveket/húgyutakat, csontokat, ízületeket és még a bőr felületet is. A pulmonáris (tüdőt támadó) tbc beteg tüdejében rögök, gümők keletkeznek. A gümő a latin tuberculum fordítása. Innen jön a gümőkór név. A gümők megakadályozzák a normális tüdőfunkciót.

Mycobacterium tuberculosis

A mycobacterium tuberculosis nem az egyetlen mycobaktériumfajta ami okozhat gümőkórt. Egy jelentés szerint a mycobacterium bovis, a mycobacterium africanum, a mycobacterium canetti és a mycobacterium microti ugyancsak okozhat tuberkulózist, de ezek egészséges egyéneket nem támadnak meg.

A tuberkulózis a történelem során az egyik legtöbb halálesetet okozó betegség volt, ma már gyógyítható, de még mindig több mint kétmilliárd ember fertőzött a bacilussal. (WHO TB) (Az angol WP idézete szerint a Föld összlakosságának egy harmada). A kevésbé fejlett országokban évente kilencmillió új fertőzést és kétmillió halálesetet jelentenek. A fejlettebb országokban főként az immunrendszer csökkent védekezőképessége, amit pl. a HIV-vírus ellen hatásos, de az immunszupresszív (immunrendszer működését akadályozó) gyógyszerek alkalmazása, valamint kábítószerhasználat segíti elő a tbc-s megbetegedést, de hagyományosan a nem kielégítő táplálkozás, és általánosságban szegény életkörülmények voltak okozói (innen a nézet, hogy a tbc a „nyomor betegsége”) Bár a baktériummal fertőzöttek kb. 90%-a tünetmentes, látens tbc-fertőzöttséggel él (LTBI), az esetek kb. 10%-ában a betegség teljesen kifejlődik, fertőzővé válik és ha nem kezelik, az eseteknek legalább fele halálhoz vezet.

A World Health Organisation (WHO) 2008-as adatgyüjteménye („factsheet”) szerint tuberkulózis a megbetegedés és halál igen fontos okozója világszerte, különösen Afrikában és Ázsiában. 2006-ban 9,2 millió új esetet és 1,9 millió halálesetet jeleztek világszerte (közöttük 700 000 megbetegedés és 200 000 haláleset AIDS-el fertőzött egyéneké volt) A számok, Európát eltekintve, nem tartottak lépést a lakosság növekedésével és ahhoz viszonyítva 2003-tól kezdve hanyatlóban voltak, de az európai és afrikai késedelmek gátolják az ezredfordulón 2015-re kitűzött cél (development goal) elérését, hogy az infekció terjedését világszerte megállítsuk.

A tuberkulózis tünetei

A teljesen kifejlődött, aktív, fertőző gümőkór háromnegyed része kizárólag pulmonáris, vagyis csak a tüdőket érinti. Ennek a szimptómái közé sorolhatók a mell-, ill. hátfájás, vér felköhögése, és három hétnél további köhögési rohamok, valamint láz, borzongás, izzadás, különösen alvás közben, étvágytalanság, fogyás, sápadtság és gyakori fáradtság.

Az esetek megmaradt negyed részénél ami gyakran immunszuppresszív hatás alatt levő (pl HIV) betegekkel és igen fiatal gyerekekkel kapcsolatos, a fertőzés más testrészekre is kiterjed, úm. a tüdőhártyára, a központi idegrendszerre lásd agyhártyagyulladás (meningitisz), a nyirokrendszerre, például a strúma vagy scrofula, illetve görvélykór (amikor a betegség a nyak mirigyeit támadja meg) valamint a keringési rendszerre miliaris tbc lásd Hivatkozások és jegyzetek. A csontokra és ízületekre való hatás egyike a Potts-kór, ami a hátgerincet támadja meg.

A mycobacterium fajtái

Fájl:TB AFB smear.jpg

A pirossal jelölt saválló bacilusok (AFB) a tuberkulózis kórokozói, Mycobacterium tuberculosis.

A tuberkulózist okozó Mycobacterium tuberculosis bacilus, rövidítve MTB egy lassan szaporodó aerob baktérium, ami 16-20 óránként osztódik. Ez más baktériumokhoz képest lassúnak számít (azok osztódási ideje többnyire percekben mérhető – az Escherichia coli egy fajtája például húszpercenként osztódik), de nem a leglassúbb (a Mycobacterium leprae húsz naponként). A MTB se nem Gram-pozitív, se nem Gram-negatív, mert egyiknek a kémiai jellemzői sem igazak rá. Gram-festés esetén nagyon gyengén vagy egyáltalán nem Gram-pozitívnak mutatja. A MTB kicsi, pálcika alakú bacilus, ami ellenáll a gyengébb fertőtlenítőknek és hetekig tűri a szárazságot, de magától csak gazdaszervezeten belül képes osztódni (in vitro tenyészetet csak hosszú idő alatt sikerült létrehozni, manapság azonban már rutinműveletnek számít).

A MTB mikroszkóp alatt festési jellegzetességei alapján azonosítható; savas oldattal való kezelés után megtartja színezetét, ezért saválló bacilusként (AFB) tartják nyilván. A leggyakoribb festési eljárás, a Ziehl-Neelsen festés során, az AFB-t élénkpirosra festik meg, ami kitűnően elválik a kék háttértől. A saválló baktériumok fluoreszkáló mikroszkóppal is jól megfigyelhetők.

Az M. tuberculosis komplex három további mycobacteriumot is magába foglal, amelyek okozhatják a tuberkulózist: M. bovis, M. africanum, és 'M. microti'. Az első kettő csak nagyon ritkán, míg az utolsó soha nem okoz fertőzést emberekben.

Nontuberculous mycobacteria (NTM) további mycobaktériumok (a M. leprae mellett, amely leprát okoz), amelyek a tbc-hez, egyes bőrbetegségekhez vagy fertőző betegségekhez hasonló légzőszervi megbetegedéseket okozhatnak. Ezek közé tartozik a Mycobacterium avium, M. kansasii, és mások.

A betegség terjedése

A tbc cseppfertőzéssel terjed, azaz úgy, hogy tbc-ben szenvedő emberek tüdejéből kerül ki, amikor köhögnek, tüsszentenek, beszélnek vagy köpnek. Minden 5 µm átmérőjű csepp 1-3 bacilust tartalmaz. Akik a leggyakrabban kapcsolatba kerülnek a beteggel, kb. 22% az esélyük a megfertőződésre. Egy tbc-ben szenvedő, kezeletlen személy évente kb. 20 embert fertőzhet meg. Csak azok fertőznek, akiken már kitört a betegség, a látensek nem.

A tuberkulózis azonban nemcsak a légzőszervek útján terjedhet.
Terjedési utak feljegyzett, vagy elvi lehetőségei:

• Légzés: fertőzött levegő
• Táplálkozás: fertőzött étel, ital (pl. víz/tej)
• Hematológiai: fertőzött injekcióstű, orvosi műszer, tetováló vagy akupunktúrás tű, vér, stb.
• Szervátültetés
• Szexuális kapcsolat (száj/nemi szervek)
• Nyílt seb
• Szoptatás: dajkáról csecsemőre
• Terhesség: anyáról embrióra urológiai, vagy méhfertőzés útján

A tbc előforrdulása a Föld lakosságában. Esetek 100 000 lakosra számítva; vörös = >300, narancssárga = 200–300; sárga = 100–200; zöld 50–100; kék = <50 és szürke = nem aktuális. A World Health Organisation adatai, 2006.

.

Tbc a legtöbb halálesetet okozó betegség a szülésre képes nők között és a HIV-vel fertőzött egyének között. A 2005-ös statisztikai adatok szerint Szváziföldön és Indiában volt a betegség legszélesebben elterjedve.

A HIV hordozásán kívül a megbetegedést elősegíti ha egy egyén dohányzik vagy ha cukorbajos (diabetes mellitus),

Patogenezis

A World Health Organisation (WHO) 2004-i Disease Watch (Kórfigyelő) brosúrájának a tbc-re vonatkozó közleményeszerint a Föld lakosságának egyharmada hordozója a Mycobacterium tuberculosis (M. tbc) bacilusnak, de ezen egyének 90%-ának fertőzése aszimptomatikus (a betegség jellemző tüneteit nem mutatja) és életüket nem fenyegeti. A megmaradt 10% esetében a fertőzés teljesen kifejlődik és kezeletlenül a betegek felének halálát okozza.

Az infekció a beteg alveolusaiban (tüdőhólyagocskáiban) kezdődik, ahol a baktérium az ún. Ghon fókuszban osztódni kezd. Itt a fertőzött egyén dendrit-sejtjei akcióba lépnek és megakadályozzák a további osztódást. Ezek a sejtek azonban a baktériumoknak a mediasztinális nyirokcsomókba való átvitelét nem tudják megakadályozni. Másodlagosan a vérkeringés útján a baktérium a szervezet számos egyéb pontjára terjedhet, a tüdőcsúcsoktól kezdve, a periferiális nyirokmirigyekre, a vesére, agyra, és csontokra. A bacilus nem támadja meg a szívet, a csontváz izmait, a hasnyálmirigyet és a pajzsmirigyet.

A tbc a granulomás gyulladásos megbetegedések közé tartozik, amiket a makrofágok, T-limfociták, b-limfociták és a fibroblasztok együttes jelenléte jellemez. Ezek jelenléte eredményeképpen a tbc támadás színhelye meggyűlik. A granuloma a fertõzés elterjedésének akadályozása mellett annak jelenlétét a szervezet többi részének is jelzi. A granulomában a T-sejtek citokinokat termelnek, mint pl a gamma interferon amik a makrofágok aktiválására szolgálnak, azokat a baktériumok megtámadására ösztökélik, bár a T-limfociták (CD8+) maguk is képesek a baktériumok elpusztítására. Vigyázat azonban, a granuloma nem mindig pusztítja el a baktériumokat, mert azok sokszor csak lappangásra kényszerülnek. A granuloma sajátossága a tuberculum (gümő) közepén lefolyó nekrózis, vagyis sejtelhalás. Ha a tbc baktériuma a test egy károsodott területén a keringési rendszerbe bejuthat, akkor (különösen fiatal gyerekek és időskorúak esetében) a szervezet többi részeit is eláraszthatja apró fókuszpontok létesítésével, és miliaris tbc alakul ki, ami még az intenzív kezelés ellenére is a betegek több mint 20%-ának halálát okozza.

Sok esetben a beteg állapota hullámzik, a szövet megkárosodását és a nekrózist gyógyulás és fibrózis váltja fel. A megbetegedett testterületeket hegedt testszövet és sajthoz hasonló fehér nekrotikus (elhalt) anyaggal teli üregek váltják fel. Aktív fázisban ezeknek az üregeknek egyike-másika a légzési rendszerrel ismét összekötődik és fertőző tartalmukat a beteg felköhögi, a betegséget továbbterjeszti. Jól kifejlesztett antibiotikumok el tudják pusztítani a baktériumokat és csak hegedt szöveteket hagynak maguk után.

Diagnózis

A tuberkulózis megbízható diagnózisának nehézsége az ennek fent említett lassú in vitro szaporodásából ered, ami 12 hetet is igényelhet. Az orvosi vizsgálat a beteg előző betegségtörténetének feljegyzésével kezdődik, amit fizikai vizsgálat (hőmérséklet, pulzus, vérnyomás stb.) követi, majd mellkasröntgen, ún. tuberkulin szérum vizsgálat (Mantoux „oltás”) és baktériumtenyészet.

Jelenleg olyanok lappangó infekcióját, akik védőoltást nem kaptak egy speciális tuberkulin-vizsgálattal mutatják ki amely a bacilus tisztított fehérje derivatívjára (purified protein derivative) egy lassított hiperszenzitivitás (delayed hypersensitivity) típusú reakciót mutat. Aki már kapott védőoltást az pozitív tuberkulin eredményt ad, mintha fertőzött lenne. Ezekre egy újabb vizsgálatot, a polimeráz-láncreakció vizsgálatot dolgoztak ki, ami kimutatja a bacilus DNS-ének jelenlétét, az antitest meghatározása pedig kimutatja a szervezetnek a bacilus-okozta gamma interferon képződése jelenlétét.

A bacilus mutációja

Az M. tuberculosis egyes kódoló és nem-kódoló genomrészeit elvesztette evolúciója során, így a különböző fajok közötti különbségeket megfigyelve következtetni lehet a betegség földrajzi eredetére és terjedési útjára.

Kezelés

A kezelés általában antibiotikumokkal történik. Lappangó gümőkóros betegek számára elég egyfajta antibiotikumot használni, de ha a betegség már teljesen kifejlődött és fertőző állapotba került, akkor több antibiotikum együttes használatára van szükség az antibiotikum-ellenállás kifejlődésének elkerülésére. A gyógyszer általában rifampin, vagy isoniazid, a kezelés tartama pedig 6-12 hónap.

Tuberkulózis elleni gyógyszerek a baktériumra való hatásterületeikkel

Védelem

A fertőzés ellen kettős védelmet alkalmaznak:

• A bacilussal megfertőzött egyének és azok felderítése, akik a fertőzött egyénekkel kapcsolatban voltak, azok vizsgálata és a fertőzöttek kezelése.
• Gyermekek megelőző védőoltása.

Olyan szérum még nincs, ami felnőtteket speciálisan a tbc baktérium ellen védene, de trópusokon, egyéb, nem tuberkulózist okozó mycobactériumokkal való kapcsolatnak van valami védő hatása.

Védőoltást számos országban használnak. Az első ilyen gyógyszervédelmet Franciaországban dolgozták ki 1905 és 1921 között, de tömeges használata csak a második világháború idején kezdődött. A Calmette-Guérin Bacilus (BCG) védőoltás hatásossága agyhártyagyulladás ellen 80% felül, tbc ellen azonban csak 0 és 80% között van.

Antibiotikumellenállás

Az HIV infekciók terjedése és a gümőkórvédelmi programok elhanyagolása hozzájárult az infekció felújulásához. Az antibiotikumellenálló fajok terjedése ugyancsak elősegítette ennek az új járványnak a kialakulását 2000 és 2004 között, amikor az összes esetek 20%-a ellenállást tanúsított azelőtt hatásos gyógyszerek ellen, 2%-a pedig rezisztens volt a második arcvonalas ún. second-line drugs ellen is.

Az ún. gyógyszerellenálló gümőkor az iparilag fejlett országok egészségvédelmének közös problémája, mert az ezekkel fertőzött betegek kezelése hosszadalmas és drága.

Két gyógyszerellenálló baktériumfajta különböztethető meg:

• Multi-drug resistant TB (MDR-TB), vagyis „több gyógyszernek ellenálló gümőkór baktériuma” olyan, ami legalább két első arcvonalban használt gyógyszernek (rifampicin, vagy isoniazid) ellenáll
• Extensively drug resistant TB (XDR-TB), vagyis „széles körű gyógyszerellenálló tbc baktérium” az, amely a hat második arcvonalban használt (hatásosabban kifejlesztett) gyógyszer közül legalábbis hármat képes eltűrni.

Történelmi adatok

Találhatunk adatokat arra, hogy a tbc már a történelem előtti korban is jelen volt. Archeológusok találtak nyomait például 18000 éves bölénycsontvázban, de a német Wikipédia szerint még 100 000 évvel ezelőtti 1eletekben is.

Vázlatosan:

• 18 000 AD bölény csontvázmaradvány
• 4000 AD emberi csontvázmaradványok
• 3000-2600 AD Egyiptomi múmiák
• 2000 AD Dél-Amerika: jelenlétének jelei
• 1300 AD Nagy járvány Indiában
• 460 AD a görögök a phthysisnak (olv. fthiszisz) vagyis sorvadásnak nevezték a tbc-t

Hippokratész, az orvosi tudomány ősatyja a phthisist széles körben elterjedt és mindig halálos betegségként jellemezte.

A középkorban a betegséget mindenféle babonasággal kapcsolták össze.

Az orvosi tudomány első képviselője, aki az ezres évek elején a pulmonáris tbc-tanulmányozta Ibn Sina (Avicenna) volt, aminek eredményét 1020-ban közölte. Kijelentette, hogy a betegség fertőzés útján terjed, sokszor a talaj és a víz közvetítésével. Annak a cukorbajjal való kapcsolatát is felismerte. Igy a betegség terjedésének gátlására a betegeket karanténba tette. 1689-ben Dr. Richard Morton tette közzé azon megfigyelését, hogy a pulmonáris betegség a beteg tüdejében gümők keletkezését okozza, de a tuberkulózis (gümőkór) nevet csak 1839-ben kezdték használni (J.L. Schönlein)

Szisztematikus betegápolás 1838 és 1845 között kezdődött Dr. John Croghan mamutbarlangjában (Mammoth cave) az első tüdőszanatóriumot pedig 1859-ben vették használatba a német Görbersdorfban, a mai Lengyelországban (lengyelül Szokolovszkó) A tbc bacilusát először Robert Koch német orvos mutatta ki mikroszkópiailag 1882-ben, amiért 1905-ben Nobel-díjat is kapott. Mivel Koch nem látott kapcsolatot a marha és az emberi tbc között, a betegség tehéntej útján való fertőzését csak később sejtették és a fertőzés terjedését Louis Pasteur javaslatára a tej felhevítésével, pasztörizálásával sikerült csökkenteni. Az első sikeres védőoltást 1906-ban Albert Calmette és Camille Guerin alkalmazta, és nevükből jött a BCG (bacilus Calmette-Guerin) oltás neve is. Emberi használata 1921-ben kezdődött Franciaországban, de a széleskörű használat csak a második világháború után Amerikában, Angliában és Németországban.

Már a múlt század elején meglátták, hogy nagy erőfeszültségre lesz szükség a tbc elleni küzdelem megnyerésére és különböző akciókat szerveztek e célból itt is ott is a világon. Amerikában az American Lung Association (tüdő társaság) volt az első képviselője ennek a mozgalomnak. Ott vezették be az első köpőcsésze-használatot is és a nyilvános köpködést is tiltani kezdték. A betegség terjedését akadályozó munka eredményeképpen Európában az egységre eső haláleset 1850 és 1950 között tizedrészére csökkent. Nagy lépést jelentett 1946-ban az újonnan felfedezett sztreptomicin használata. Azelőtt a szanatóriumi pihenés mellett az egyetlen kezelés a Pneumothorax volt, ha a nagyon előrehaladt állapotban levő fertőzés esetében gyakorolt, a tüdő egy részét sebészetileg eltávolító operációt nem számítjuk.

A több gyógyszernek ellenálló baktériumfajták elterjedése a betegség teljes leküzdésének reményét elhomályosította. Ezek terjedése miatt a betegség előfordulása az 1980-as évek óta ismét emelkedni kezdett. Ismételt javulást talán újabb gyógyszerek feltalálásától, gyorsabb diagnózistól, a betegápolás megjavulásától és a fertőzés terjedésének hathatósabb akadályozásától várhatunk.

Állati kapcsolat

A tbc-t emlősök is terjeszthetik. Bár a kutya és a macska nem hordozója a bacilusnak, vadállatok igen. Igy Kalifornia tiltja a gerbillus (ang. gerbil) versenyegerek házi kedvencként tartását. A marhákat a tuberculosis bovis támadja meg, ami szarvasokra is átragadhat. Új-Zélandon azt tapasztalták, hogy a marha fertőzését az ún. vektor-állatok (hordozók) jelenléte segíti elő. Így például az ausztráliai seprűfarkú oposszum (australian brush-tailed possum) kiirtásával remélik a betegség terjedését gátolni. Anglia és Írország a borzot minősíti az állati tbc vektorállatának, de még nincs egyetértés, hogy a hordozók kiirtása hathatós fegyver-e az állati tbc előfordulások lecsökkentésére.