Orvosi diagnózis

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából

A diagnózis az orvos, vagy ilyen joggal rendelkező intézmény által kiadott egészségügyi‑jogi érvényű felelős nyilatkozat a páciens egészségi állapotáról.[1] Rövidített jele a dg. Az orvosi diagnózist vizsgálat előzi meg. Ennek eredményeként, a hivatalos betegségek listájából[2], a nemzetközi nevén is elfogadott formában nevezi meg a betegséget. A diagnózis kialakítását megelőző vizsgálat során a kórelőzményeket, tüneteket és az esetlegesen házilag alkalmazott módszereket és reakciókat is rögzítik. Az orvos a kórelőzmények és tünetek figyelembevételével eldönti, hogy milyen további vizsgálatokra van szükség. A betegség diagnosztizálása az orvosi hierarchiában évszázadok alatt kialakult rendszerben történik. Az orvos csak a saját szakmai kompetenciájához tartozó betegséget állapíthatja meg. A betegségek azonosítására a „Betegségek nemzetközi osztályozása” (BNO)[3] elnevezéssel 1993. január 1-jétől egy speciális azonosító rendszert vezettek be.[4] A diagnózisnak tartalmaznia kell ezt az azonosítót. Amennyiben a diagnózis felállításához az alapvizsgálatok eredményeként nem szűkíthető egyetlen betegségre a vizsgálat eredménye, differenciáldiagnózisra van szükség.

Jelentése[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Görög eredetű összetett szó. A részek jelentése „átfogó ismeret”, orvosi értelemben a fordítása „kórisme”[5]. Említik a szó fordítási értelmeként a „megkülönböztető ítélet” kifejezést[6], amely a differenciáldiagnózis asszociációja miatt a gyakorlatban a diagnózis értelmezésére ritkábban használatos.

Jogi információk[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A rögzített orvosi diagnózist többek között az 1997. évi CLIV. törvény Dokumentációs kötelezettségről szóló 136. § (1)/e) bekezdése írja elő.[7] Az diagnózist készítő orvos a nyilvántartásban az ötjegyű orvosi pecsétszáma alapján azonosítható. A pecsétszámon a végén szereplő toldalékszám csak a pecsét esetleges másodpéldányának azonosítására szolgál. Az orvosi diagnózis tartalma a páciens felé tájékoztatási kötelezettséggel, más személyek felé pedig titoktartási kötelezettséggel terhelt.[8]

A kórelőzmény (anamnézis)[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A beteg kivizsgálását legegyszerűbb az ún. anamnézis felvételével kezdeni. Ez alatt értjük a beteg személyes kikérdezését, amelynek kapcsán beszámol jelen panaszairól, korábbi betegségeiről, a családjában előfordult öröklött betegségekről, folyamatban lévő gyógyszeres kezelésről, gyógyszerérzékenységről, szociális helyzetéről.

Objektív tünetek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Azokat a tüneteket, amelyeket a betegen kívül más is észlel, objektíveknek nevezzük. Pl. duzzanat, nehézlégzés.

Szubjektív tünetek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Minden olyan tünetet, amelyet más személy nem észlel, de a beteg tapasztal, szubjektívnek neveznek. Pl. fájdalom, hányinger, félelem.

Az ápolási anamnézis[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Az ápolási anamnézis többnyire az alkalmazott terápia elvárható eredményeinek elmaradása esetén kerül rögzítésre. Ebben az esetben szóba kerülhet a páciens rezisztenciája, az előírt ellenjavallatok betartása, a diagnózis vagy a differenciáldiagnózis revíziója.

Az ápolási anamnézis rögzítése arra is irányulhat, hogy az ápoló intézmény a betegről és családjáról olyan adatokat tudjon meg, amelyek alapján meg tudja tervezni az ápolást, és meg tudja határozni az ápolási segítség mennyiségét és típusát, amelyre a betegnek szüksége lesz.

Hivatkozások[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]