Akut mezenteriális iszkémia

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
Acut mesenterialis ischaemia
Osztályozás és külső források
BNO-10 K55.0
DiseasesDB 29034
MedlinePlus 001156
eMedicine med/2627  emerg/311
radio/446
 med/2726

A zsigeri erek elzáródása vagy csökkent véráramlása akut mezenteriális iszkémiát (AMI) okoz, amely gyakran következményes bélelhaláshoz vezet. Ez egy sürgős beavatkozást igénylő betegség, aminek kezelése a kiváltó októl függően lehet gyógyszeres, esetleg műtéti. Az elhalálozás adekvát kezelés esetén is igen magas.

Történelem[1][2][szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

  • Antonio Beniviene a XV. században írta le először az akut mezenteriális iszkémiát (AMI).
  • 1895-ben Elliot először végzi el az elhalt bél reszekcióját.
  • 1950-ben Klass végzi az első arteria mesenterica superior embolektómiát.
  • 1957-ben Rutledge arteria mesenterica superior embolektómiát hajtott végre, anélkül, hogy bélreszekcióval kellett volna kiegészíteni.
  • 1970-es években bevezetik az angiográfiát, amely nemcsak a diagnózist pontosította, hanem az intraarteriális gyógyszer bejuttatását is lehetővé tette.
  • 1980-as években az ultrahang és a számítógépes röntgentomográfia megkönnyítette a diagnózis felállítását.

Epidemiológia[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Előfordulás: Az összes kórházba utalt betegek közül 0,1% fordul elő AMI.[1] 1000 sürgős sebészeti műtétből négyet AMI miatt végeznek.[3] Átlagban egy sebész évente 1-2 esettel találkozik.[2]

Nemek: Előfordulásában nincs különbség a nemek között.

Kor: Az AMI idős kor betegsége, általában 50 éves kor után fordul elő[2][3]

Etiológia[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

I.Okkluzív

  • Artériás
  1. Embólia (az esetek 50-70%-ban): ritmuszavar, szívbillentyűhiba, iszkémiás szívbetegség, artéria aneurizma
  2. Trombózis: arterioszklerózis, thrombangiitis obliterans, periarteriitis nodosa
  3. Strangulatio, ligatura
  4. Tumor
  5. Trauma
  • Vénás
  1. Vena mesenterica trombózisa: hiperkoagulopátia, trauma, hasüregi tumor, fertőzés vagy mechanikus akadály a vena portae területén, portális hipertenzió, meglassult keringés.

II.Nonokkluzív (az esetek 10-30%-ban): hipovolémias-, kardiogén-, szeptikus sokk, vazokonstriktor (digitálisz, katecholamin) terápia

Tünetek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Az AMI általában akut hasi katasztrófa képében jelentkezik. Jellemzője, hogy a panaszok erőssége nincs összhangban a szerény fizikai lelettel. A kórkép ½-2 óra alatt alakul ki, majd 12 óra átmeneti enyhülés után a panaszok ismét fokozódnak, ekkor megjelenhet a sokk, és peritoneális irritáció (ilyenkor a bélen már visszafordíthatatlan elváltozások alakulnak ki).

Hasi fájdalom: ez a beteg fő panasza. Jellemző a fájdalomra, hogy erős, diffúz, folyamatos, néha görcsös. A fájdalom néha előfordulhat epigasztriálisan, a jobb oldali hypochondriumban, a köldök körül, esetleg a bal alhasban.

Hányinger, hányás: gyakran előfordul.

Hasmenés: gyakran előfordul, lehet véres (málnazselészerű), de ez csak egy későbbi időszakban.

Fizikai vizsgálat[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Láz előfordulhat. Sokk tünetei: vérnyomáscsökkenés, pulzusszám-emelkedés, tudat beszűkülése.

Has kezdetben puha, betapintható, később mérsékelt izomvédekezés alakulhat ki.

Meteorizmus kezdetben mérsékelt, majd fokozódik.

Bélhangok kezdetben halhatók, sőt élénkek lehetnek, majd el is tűnhet.

Rektális digitális vizsgálat: véres székletnyomok.

Labor vizsgálatok[1][4][szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A labor leletek nem jellegzetesek.

  • Leukocitózis vagy balra tolt vérkép: az esetek többségében előfordul (>50%).
  • Hematokrit: kezdetben igen gyakran emelkedett a hemokoncentráció miatt, később a gasztrointesztinális vérzés miatt csökkenhet.
  • Szérum amiláz mérsékelten emelkedette lehet (~50%).
  • LDH (laktát-dehidrogenáz) emelkedett, érrekonstrukció vagy bélreszekció után az újabb bélelhalás jelzője (szenzitivitás: 96%, specificitás: 60%).
  • Májenzimek (főleg SGOT) szintje emelkedett lehet.
  • CPK (creatine phosphokinase) emelkedett lehet.
  • Szérum foszfát: (25-33%).
  • Metabolikus acidózis.

Képalkotó és egyéb vizsgálatok[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

  • Natív hasi röntgen: paralitikus ileus formájában mutatkozik. Gázbuborékok jelenhetnek meg a portális keringésbe, ez jellegzetes, de késői jel.
  • Hasi UH: renyhe vagy eltűnt bélmozgás, szabad hasi folyadék.
  • Hasi visceralis erek Doppler vizsgálata: kimutatja a keringés jelenlétét vagy hiányát a visceralis erekben. Sokszor a belek gáztartalma miatt nem kivitelezhető.
  • Selectiv mesenterialis angiographia: egy specifikus, de rutinszerűen nem végezhető vizsgáló módszer.
  • CT vizsgálat: kimutatja az érelzáródást és a bélfal ödémáját.
  • Colonoscopia: a vastagbelet érintő elhalást kimutathatja, de nagy a perforatio veszélye.
  • Laparoscopia: nemcsak vizsgáló módszer
  • EKG: aritmiák kimutatására alkalmas (rizikója az acut mesenterialis ischaemiára).

Elkülönítő kórisme[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

El kell különíteni minden akut hasi kórképtől.

Kezelés[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Alapelv: az érelzáródás megszüntetése, szükség esetén az elhalt bél reszekciója és primer bélanasztomózis vagy stoma készítése.

Gyógyszeres kezelés[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Nem műtétes beavatkozás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Műtét[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A műtétre kerülő esetek 90%-ban az elzáródás az arteria mesenterica superior szintjén van. Az truncus coeliacus teljes elzáródása kb. egy óra alatt halálhoz vezet, az arteria mesenterica inferior a gazdag collateralis keringése miatt inkább krónikus colitist okoz így ezek az esetek rikán kerülnek műtétre.

  1. Embolektómia ± bélreszekció (kiterjesztett bélreszekció esetén kiegészíthető bélreverzióval)
  2. Thrombendarterectomia + foltplasztika
  3. Vascularis reinplantatio
  4. Bypass
    1. -infrarenalis aortomesenterica retrograd saphena graft
    2. -supracoeliacmesenterica
  5. Elhalt bélszakasz reszekciója
  6. "Second look" műtét: az előző beavatkozások után 24-48 óra múlva, amennyiben az elhalt és ép bélszakasz határa nem volt biztonságosan megítélhető.

Az első két módszernek csak az első 2-3 órában van eredménye.

Bél életképességének megítélése:

  1. színe
  2. perisztaltika
  3. kapillárisvérzés

Műtét alatt végezhető vizsgálat[6]:

  1. lézer Doppler-áramlásmérés
  2. digitális szubsztrakciós angiográfia
  3. nátrium-fluoreszcein intravénás bejuttatása

Prognózis[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Igen korai kezelés esetén az elhalálozás 30-40%, ez később 90%-ra növekszik.[7]

A prognózis függ az életkortól, a kísérőbetegségektől, az iszkémiás bélszakasz hosszától, de főleg a panaszok kezdete és a kezelés között eltelt idő hosszától.

Referencia[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

  1. ^ a b c eMedicine - Acute Mesenteric Ischemia : Article by Chat V Dang
  2. ^ a b c Jones PF: Emergency abdominal surgery, Blackwell Scientific publication, Oxford, 1974, 411-422 o.
  3. ^ a b Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 452-459 o.
  4. Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 453 o.
  5. Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 456 o.
  6. Ender F, Varró V: A mesenterialis keringés, (Kiss János szerkesztésében: Gastroenterológiai sebészet) Medicina könyvkiadó, Budapest, 2002, 455 o.
  7. Nemes A: Érsebészet (Gaál Cs. szerkesztésében: Sebészet) Medicina, Budapest, 1999, 770 o.

További információk[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]