Heveny hasnyálmirigy-gyulladás

Heveny hasnyálmirigy-gyulladás, pancreatitis acuta vagy másképp pancreaticus necrosis acuta a hasnyálmirigy hirtelen fellépő gyulladásos megbetegedése. Súlyosságától függően komoly komplikációkkal kell számolni, és az adekvát terápia ellenére a mortalitás rendkívül magas. Miközben az enyhe esetek gyakran sikeresen kezelhetőek konzervatív (nem operáció) módszerekkel, mint pl. IV rehydratio, NPO (nil per os, azaz semmi a szájon keresztül), a súlyos esetek intenzív terápiás ellátást, akár műtétet (gyakran többszöri beavatkozás) igényelnek a betegség során fellépő komplikációk miatt. A kutyák hasnyálmirigy-gyulladása is gyakori megbetegedés.

Pathomechanizus

Bár a pancreatitis acuta sokféle etiológiai faktor miatt kialakulhat, végső soron ugyanazok a pathologiai elváltozások alakulnak ki, és vezetnek a betegség kialakulásához. A pancreas acinussejtekben lévő zymogén granulumokban tárolt enzimek kóros, vagyis nem megfelelő ingerre, és nem megfelelő helyen történő aktivációja. Ez tulajdonképpen már a sejteken belül megtörténik, és a sejt membránjának elemésztése után a környezet is „feloldódik”. a részleges sejtnecrosis miatt az enzimek nem secretálódnak, hanem az acinussejtekben maradnak. A proenzimek, vagyis még inaktív enzimek aktívációjában kulcslépés a tripszinogén aktiválása a lyzosomában tárolt katepsin által, így az aktivált tripszin már képes aktiválni a többi proenzimféleséget. A pancreas autolysisét limitálja a vérben keringő és celluláris proteáz inhibitorok (alfa 1 antitripszin, c1 észteráz inhibitor stb.) jelenléte. a sejtnecrosis természetesen gyulladásos citokinek, faktorok elaborációjához is vezet, majd gyulladáshoz, annak minden klasszikus tünetével. Emiatt jön létre oedema is. A gyulladás parenchymás necrosishoz, környező zsírszövet necrosishoz, szöveti ischaemiához, akár SIRS-hez vezethet, sőt többszervi elégtelenséghez is.

Osztályozás

Hisztopathologiai osztályozás

interstitialis (oedemás)pancreatitis necrotizáló pancreatitis

Etiológiai osztályozás

lásd okok

Klinikai osztályozás

• Enyhe pancratitis: nincs szervi működészavar, és a gyulladás rövid idő alatt „restitutio ad integrum” (teljesen) gyógyul
• Súlyos pancratitis: a pancreas működés károsodása helyi (intra- és peripancreaticus folyadékgyülemek, parenchymális necrosis, és peripancraticus zsírnecrosis), illetve szisztémás tünetekhez vezet.

Panaszok és tünetek

A leggyakoribbak a következők

• súlyos epigasztrikus fájdalom mely a hátba sugárzik
• hányinger, hányás, hasmenés, étvágytalanság
• láz/hidegrázás
• Hemodynamicus instabilitás, köztük shock

Bár ezek gyakori tünetek, nem mindig jelentkeznek. Esetleg csupán a hasi fájdalom az egyetlen tünet.

Kevésbé gyakori tünetek

• Grey-Turner jel (az ágyék hemorrhagiás discoloratioja)
• Cullen-jel (a köldök hemorrhagiás discoloratioja)
• Grünwald-jel (a köldök körül ecchymosisok megjelenése, az erek lokális toxikus laesiója miatt.
• Körte jel (fájdalom vagy rezisztencia azon a területen, ahol a hasnyálmirigy feje helyezkedik el (epigastrium), 6–7 cm-rel a köldök fölött
• Kamenchik-jel (processus xiphoideus alatt nyomásra fájdalom)
• Mayo-Robson jel (fájdalom a 12. borda csigolyaízülete alatt)

Okai

• epe vagy hasnyálmirigynedv kifolyási zavar:
  • epekövesség, Crohn-betegség nyombélre való lokalizációja
  • sphincter-sérülés, -daganat, -stenosis, -spasmus
• toxikus: etil-, metil-alkohol, gyógyszerek (oestrogen, furosemid, 5-ASA, sulfonamid)
• iatrogén okok
  • gyógyszerek, műtétek, szülés, áramütés, ERCP (Endoscopos Retrograd Cholangio Pancreatographia = epeúti és hasnyálmirigy vezeték feltöltéses röntgenvizsgálata), sugárzás
• fertőzések: vírusok: mumpsz, Coxackie, Echovírus, baktériumtoxinok: Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. Coli, Brucella
• anyagcsere eltérések: hypertrigliceridaemia, hypercalcaemia, veseelégtelenség
  • nehéz ételek, magas vérzsírszint (hyperlipidemia), mellékpajzsmirigy túlműködése (hyperparathyreosis)
• egyéb okok
  • örökletes, autoimmun betegségek, nyombélfekély

Labordiagnosztika

• hyperamylasaemia: vagyis az amiláz enzim emelkedése a vérben. Órák alatt kialakul. Más állapotokban és betegségekben is kialakulhat, de ha háromszorosa meghaladja a normálértéket, akkor 100%-os specificitással jelzi, hogy akut pancreatitisszel állunk szemben. 24-48 óra után csökkenni kezd a szintje. A biliáris eredetű pancratitisben magasabb, mint az alkoholosban.
• Lipáz szint emelkedése a vérben, az amilázzal ellentétben magasabb alkoholos eredetű pancratitisben. Tovább jelzi a gyulladás fennállását, mint az amiláz
• Gyulladásos markerek: CRP, leukocytosis
• Biliáris pancratitisben:
  • gyakran fluktuáló hyperbilirubinaemia, icterussal
  • alkalikus foszfatáz és gamma-GT emelkedés
  • GOT, GPT (=ALT, AST) emelkedés
• Emellett gyakran: hyperglykaemia, hypertrigliceridaemia
• Ha már szisztémás szövődmények vannak:
  • Hypocalcaemia, hypalbuminaemia, azotaemia
  • LDH szint nő, hypoxia (ARDS!)
  • prokalcitonin szint is emelkedett

Képalkotódiagnosztika

• natív hasi RTG: perforáció, mechanikus ileus miatt, tehát differenciál diagnosztikai indikációja van.
• UH:
• CT: súlyosság megitélése, oedemás és necrotizáló altípusok elkülönítése. Necrosisok, folyadékgyülemek felismerése. Emiatt a 3. és 6. nap között érdemes elvégezni, később a lefolyás ellenőrzése, szövődmények kialakulása miatt van értelme. A gyulladt pancreas megnagyobbodott, elmosódott kontúrú, parenchymája inhomogén. Prognózis: necrosis >50%, rossz prognózis!
• MRI: csak ha a CT nem végezhető el.
• MRCP: endoszkópos ultrahang vizsgálat. Biliáris eredet (noninvazív) bizonyítására, epeúti kő kimutatására.
• ERCP: biliáris pancreatitisben választandó, therápiás javallata is van.

Prognózis

Laboratóriumi értékek közül viszonylag korán, 24 órán belül a tripszinogén aktiváló peptid (TAP) vizeletből való kimutatásának van prognosztikai értéke. Gyulladásos markerek közül a granulocyta elasztáz, IL6, rutinszeűen a CRP (150 fölötti értéke) jelzi a súlyosságot. Alapvetően súlyos esetnek számít az idős (>70év), elhízott (BMI: >30) beteg. Három prongnosztikai index létezik az acut pancreatitis kimenetelének becslésére:

• Ranson-Imrie: amely labor paramétereket vesz figyelembe, és 3 kritérium felett súlyosnak minősít. Főleg az alkoholos eredetű kórképre használatos.
• APACHE-II kritériumrendszer 14 élettani és laborparamétert vesz figyelembe (bonyolult, számítógépet és ITO-n nyerhető információkat igényel)
• Glasgow kritériumok: főleg biliáris pancreatitis osztályozására alkalmas. 48 órán belüli fehérvérsejt, LDH, vércukor, albumin, Ca, urea, oxigén-szaturáció, urea és az életkor (>55év) alapján 3 kritérium teljesülése esetén súlyos pancreatitisről beszélünk

A CT súlyossági fok: természetesen computeres tomográf eredményén alapul és a gyulladás és necrosis mértékéből a szövődmény kialakulásának valószínűségére következtet.