Műtéti fertőzések megelőzése antibiotikum- és higiénés protokollokkal

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
Pásztázó elektronmikroszkópos (SEM) felvételen számos Pseudomonas aeruginosa pálcikabaktérium látható. Pseudomonas-fertőzés: az egyik leggyakoribb baktériumok okozta, kórházban szerzett infekció
A Cefazolin 1. generációs parenterális cefalosporin, az egyik leggyakrabban alkalmazott SZAP-antibiotikum
Műtéti beavatkozás. Műtéti Kockázat = A Beteg + A Betegség + A Terápia
Koszorúér-bypassműtét. „Mi együtt vagyunk egy nagy csapat” ASHP
A szennyezett felületek növelése kereszt-átvitellel
Austin Moore csípőprotézis; beültetése steril műtéti környezetet igényel
Szekunder/tercier szerkezete penicillin-kötő fehérjéje a Pseudomonas aeruginosa (EKT 3OC2)
Arcmaszk
A császármetszés korabeli rajza, 19. század
Lezárt császármetszés

A műtéti szisztémás antibiotikum profilaxis (SZAP) olyan rövid ideig tartó gyógyszerterápiás eljárás, amelyet a perioperatív időszakban várható infekciók megelőzésére alkalmazunk.[1] A SZAP elvi alapja az, hogy a választott antibiotikum az operáció időtartama alatt, a műtéti területen effektív szöveti koncentrációban legyen jelen és hatásos legyen a várható kontamináns kórokozóval szemben.[2] A medicina egyre invazívabb, a szervezet steril szentélyeibe is behatol mind gyakrabban, és bár e sokszor heroikus beavatkozások eredményei lenyűgözőek, növelik az intra- és posztoperatív infekciók előfordulását.[3]

A sebfertőzés kialakulásának feltétele a mikrobiológiai kontamináció. Ha a csíraszám nagyobb mint 100 000/g szövet a műtéti területen, akkor sebfertőzés alakul ki, idegen anyag jelenléte esetén jóval kisebb csíraszám is elegendő az infekció kiváltásához.[1][4] Virulenciafaktorokkal rendelkező baktériumok, pl. a Staphylococcus aureus, nagyobb eséllyel okoznak infekciót. A sebfertőzések többségében a kórokozó az endogén flórából kerül ki. Vagyis a bőrből, a nyálkahártyáról és a gyomor-bél traktusból egyaránt származhatnak.[5] Az exogén sebfertőzések kórokozói a sebészi team tagjaitól és a műtő környezetből erednek.

A profilaxis a fertőzés megelőzésére utal, amely lehet elsődleges, másodlagos, vagy teljes. Az elsődleges arra utal, hogy a kezdeti fertőzést előzzük meg, a másodlagos profilaxis pedig arra, hogy egy korábban meglévő infekció kiújulását vagy újraaktiválódását előzzük meg. A teljes az eradikációra, felszámolásra utal, hogy megszüntessük a kolonizálódott, megtelepedett kórokozót a további fertőzések megelőzésének céljából. Az alábbi iránymutatások középpontjában az elsődleges perioperatív megelőzés található.

Tartalomjegyzék

Tudománytörténeti előzmények[szerkesztés]

Louis Pasteur, 1857-ben
Kalcium-hipoklorit, vagy Calcium-oxi-klorid, manapság ivóvíz vagy uszodavíz fertőtlenítésére használják
A gyermekágyi láz halálozási adatai a Bécsi Közkórház I. és II. sz. klinikáján, 1841-1846. Az orvosok részlegén volt sokkal magasabb a bábákéval szemben

A 19. század közepén a sebészet „klasszikus” problémákkal küzdött. A legnagyobb kihívást és nehézséget a műtéti fájdalom csillapítása, a sebészeti infekciók megelőzése és leküzdése, valamint a műtéti beavatkozás alatti felderítetlen kórélettani változások jelentették; mindezek gátként magasodtak az egyes sebészi kórképeknek megfelelő műtéti technikák és technológiák kidolgozása elé. A „sebészek évszázadának” végére, alig ötven év leforgása alatt lezajlott és befejeződött a klinikum gyökeres átalakítása, és létrejött a modern sebészet, jórészt olyan formában, amilyennek ma is ismerjük.

A narkózissal új korszak kezdődött a sebészetben, az operáció idejét nem korlátozta a fájdalom. A sebfertőzés megakadályozására szolgáló kezdeti próbálkozások viszont nem voltak ilyen sikeresek. A műtéti feltárások sebzéseit továbbra is gyakran követte irritatív láz, ami szerencsés esetben csak néhány napig tartott és olyan gennyképződéssel járt, amit Galenus óta pus bonum et laudabilének (jó és dicséretes gennynek) neveztek; de végzetes műtét utáni fertőzéssel még a legzseniálisabb sebészeknek is számolniuk kellett.

A operáció utáni fertőzésekre a hospitalizmus és a kórházi üszök kifejezést is használták. A kórházi infekció gyakoriságát jól mutatja a gyermekágyi láz incidenciája: a bécsi Allgemeines Krankenhaus szülészetén 1841-46 között az I. osztályon 20 042 szülő nő közül 1989-en (9,92%), de egyes időszakokban még ennél is többen haltak meg (pl. 1842 októberében 29,3%). Ebben az időben Edinburgh és Glasgow kórházaiban az átlagos mortalitás megközelítette a 40%-ot. A kloroformnarkózist bevezető Simpson brit szülész mondása szerint a „sebészeti klinikák műtőasztalára fektetett betegnek kisebb az esélye a túlélésre, mint egy angol katonának a waterlooi csatatéren.” Az 1840-es években Semmelweis Ignác (1818-1865) és Oliver Wendell Holmes amerikai anatómus jutott a legközelebb az okok kiderítéséhez. Végül Semmelweisnek sikerült egyértelműen igazolnia, hogy a gyermekágyi lázat, azaz a fertőzést az orvosok keze közvetíti; 1847. május 15-től a klórmeszes vízzel történő kézmosással és az általános kórházi tisztaság forszírozásával 14,5%-ról 1,2%-ra szorította vissza osztályán a gyermekágyi láz halálozását. Semmelweis zseniális felfedezésével a bakteriológia korszaka előtt empirikusan bizonyította az aszepszis hatékonyságát, felismerése azonban nem vált általánosan ismertté, sőt, sok kollégájában ellenérzést váltott ki, az ellenséges légkör végső soron Semmelweis halálához vezetett..

Lister és Pasteur (1865)[szerkesztés]

Joseph Lister fényképe (1911), az antiszeptikus műtéttan megalapítója
A fenol szerkezeti képlete

Az 1860-as évek elején Louis Pasteur (1822-1895) kidolgozta a betegségek keletkezésének csíraelméletét. Feltételezte azt is, hogy a sebfertőzést, gennyképződést is a környezetből származó mikroszkopikus részecskék okozzák. Sir Joseph Lister (1827-1912) skót sebészre maradt, hogy meggyőzze a világot, hogy a sebfertőzés megelőzhető. Lister karbolsavat (fenolt) permetezett a műtőben a műszerekre, a műtétet végző orvos kezére valamint a sebbe is, a mikroorganizmusok elpusztítására, elindítva ezzel az antiszepszis irányzatát (1867). Lister 1865-ben elolvasta Pasteur egyik tanulmányát és megismerte belőle a kórokozó baktériumok elméletét.

Ebben az elméletben Lister megtalálta a megoldás kulcsát, rájött, hogy a baktériumokat el kell pusztítani, mielőtt azok a nyílt sebbe bejutnának. Bevezetett egy sor antibakteriális eljárást. Karbolsavat használt a baktériumok elpusztítására. A műtétek előtt gondosan megtisztította a kezét, a sebészeti eszközök és a kötések higiénikus állapotáról is gondoskodott. Egy ideig még karbolsavat is permetezett a műtő levegőjébe. Az eredmény nagyon hamar megmutatkozott. 1861 és 1865 között az operáció utáni elhalálozások aránya férfiaknál 45% volt, ez 1869-re 15%-ra csökkent.

Robert Koch (1843-1910) posztulátumai[szerkesztés]

1881-ben közölte posztulátumait, amelyekkel bizonyítani lehetett, hogy a fertőző betegségeket élő mikroorganizmusok, baktériumok okozzák:

  • a kórokozó minden betegből kimutatható
  • a betegből nyert kórokozó mesterségesen tenyészthető
  • a mesterségesen tenyésztett kórokozók emberbe vagy kísérleti állatba beoltva ugyanazt a betegséget hozzák létre, és
  • az így fertőzött betegből a kórokozó kimutatható.

Aszeptikus módszerek fejlődése[szerkesztés]

Lényeges továbblépést jelentett, mikor Ernst von Bergmann (1836-1907) 1887-ben bevezette a szublimát-antiszepszist, 1886-ban a gőz-sterilizációt, majd Curt Schimmelbusch (1850-1895) az aszeptikus sebkezelést.

Az 1880-as évek végén Lister elismerte, hogy a német sebészek által kidolgozott aszeptikus eljárás előnyösebb saját módszerénél. A sebészi gumikesztyű kifejlesztése és bevezetése William S. Halsted, a Johns Hopkins Egyetem sebésze (1852-1922) nevéhez fűződik. Halsted 1890-ben felkérte a Goodyear Rubber Companyt, hogy készítsen vékony gumikesztyűt főműtősnője és későbbi felesége, Caroline Hampton számára, aki a bemosakodó szerektől dermatitisben szenvedett. A gumikesztyű rutinszerű használatát Halsted tanítványa J. Bloodgood kezdeményezte, s a módszer már nemcsak a dermatitis előfordulását csökkentette, hanem a műtét utáni sebfertőzések számát is.

Howes (1946)[szerkesztés]

Már az 1940-es években az antibiotikumok megjelenésével egyidejűleg történtek kísérletek a SZAP alkalmazására. A kezdeti kudarcok, így az infekciós szövődmények számának növekedése, az antibiotikum rezisztencia kialakulásának magyarázata a SZAP rossz - késői - időzítésére, amire Howes 1946- ban hívta fel először a figyelmet.

Burke (1961)[szerkesztés]

Az eredményes SZAP-ot John Burke 1961-ben végzett vizsgálatai alapozták meg. Tengerimalacok bőrébe penicillinérzékeny Staphylococcus aureust juttatott, és az infekció céljából különböző időpontokban adott penicillin csak az inokulációt megelőzően adva bizonyult hatásosnak.

Műtétek kategóriái (1964)[szerkesztés]

The ad Hoc Comittee on Trauma of the National Research Council, 1964

Egyszeri adag (1985)[szerkesztés]

Műtéti protokollok (1986)[szerkesztés]

Magyarország (1990-es évek)[szerkesztés]

Az elmúlt három évtizedben a sebészeti beavatkozások által okozott fertőzések számának csökkentésében a legnagyobb jelentőségű változást a szisztémás antibiotikum profilaxis bevezetése hozta.[6] Annak ellenére, hogy a profilaxis alapelvei már az 1980-as évek végére széles körben elfogadottá váltak külföldön, és az ezt közvetítő módszertani levél és ajánlás is megjelent hazánkban, a felmérések és a tapasztalatok azt mutatják, hogy ezek nem eléggé ismertek, nem eléggé elfogadottak, és ennek megfelelően a sebészi antibiotikum profilaxis hazai gyakorlata sem egységes.[7] Napjainkban olyan széles körű, olcsó antibiotikum paletta áll a kórházak rendelkezésére, amely mindenképpen lehetőséget ad a költségkímélő műtét alatti szisztémás antibiotikum profilaxis bevezetésére.[8]

Bizonyos sebészeti beavatkozások során alkalmazott SZAP helyes indikációja és gyakorlati alkalmazása esetén csökkentheti a peri- és műtét utáni infekciók számát, ezáltal a morbiditást, a hospitalizáció idejét, amely a kórházi költségek csökkenésével is együtt jár, valamint a szepszishez társuló letalitás is csökkenhet. Kontrollált klinikai vizsgálatok bizonyítják, hogy a műtéti sebfertőzések miatt további egyhetes kórházi benntartózkodásra lehet szükség és az ápolási költségek mintegy 20%-kal növekedhetnek.[9] Ezt a megnövekedett többletköltséget az Egyesült Államokban kb. 1,5 milliárd dollárra becsülik. Tehát a SZAP alkalmazása mindenképpen indokolt, de az antibiotikumok nem megfelelő vagy válogatás nélküli adása irreálisan magasra növelheti a kezelési költségeket (30%-kal), a toxicitást, a mikroorganizmusok rezisztenciáját, a laboratóriumi vizsgálatok költségeit. Fel kell azonban a figyelmet hívni arra, hogy a higiénés rendszabályok betartása nélkül bármilyen profilaxis hiábavaló, ezért mindenképp részletesen beszélni kell a nosocomialis fertőzések prevenciójának lehetőségeiről.

Nosocomialis infekciók, kórházi epidemiológia és prevenció[szerkesztés]

Szappan, víz és józan ész a legjobb fertőtlenítőszerek. (Soap and water and common sense are the best disinfectans. Sir William Osler aforizmája)

A nosocomialis fertőzések között jelentős a sebfertőzés (surgical site infection - SSI) aránya.[10] A sebészeti betegek halálozásában 77%-ban közrejátszik,[11] 2,2-szeresre növeli a halálozás relatív kockázatát,[12] a kórházi tartózkodást 5-15 nappal meghosszabbítja. Az összes sebészeti szövődmény figyelembevétele esetén az SSI előfordulási gyakorisága 1-3%, de vastagbél-sebészet esetén elérheti a 10%-ot. Mindez igen nagy terhet ró a betegre, a sebészre, az egészségügyre és a társadalomra egyaránt – az etiológia és a pathomechanizmus ismerete és megértése tehát döntően fontos.

Nosocomialis infekciók[szerkesztés]

Azok a fertőzéssel járó betegségek, amelyek tünetei kórházba kerüléskor még nem észlelhetők (>2 nap elteltével), illetve a beteg felvétele nem a szóba jöhető betegség lappangási időszakában történt. Természetesen kórházi fertőzésnek tekintendő az az infekció is, amely a kórházi elbocsátást követően bizonyos időn belül kezdődik. A nosocomialis infekciók kialakulásában a kezdeti lépést az jelenti, hogy a bőr, az oropharynx, a trachea, és a bél normál flórája a kórházi felvételt követően rövid időn belül megváltozik. Kórházi eredetű mikroorganizmusok kolonizálódnak.

A kolonizációt meggyorsíthatják a légutakban, testüregekben végzett manipulációk, nem kellően sterilizált gépek, eszközök, fertőzött beteggel és személyzettel való kontamináció, fertőzött élelmiszerek, gyógyszerek. Ezt a folyamatot felgyorsíthatja a gyakran feleslegesen és helytelenül alkalmazott antibakteriális kezelés. Kórházi kezelés alatt a betegek 10%-ánál infekció lép fel. Belgyógyászati intenzív osztályon 14%-os, interdiszciplináris intenzív osztályon lélegeztetett beteg esetében az 1 hét után 50%-os, a 2. hét után 80%-os az infekciós ráta. Az intenzív osztályos halálozás az esetek 10-30%-áért a nosocomialis pneumónia a felelős.[13]

Iatrogén infekciók[szerkesztés]

Olyan infekciók, amelyeket diagnosztikus és terápiás beavatkozások okoznak. A műtéten átesett betegek 20-30%-a fertőződik meg kórházban. Az Egyesült Államok végzett felmérések szerint a fekvőbeteg intézeteiben szerzett infekciók incidenciája függ a kórház típusától:

  • egyetemi klinikákon: 5-8%
  • kórházban  : 10-15%

Az Egyesült Államokban a szeptikus betegek száma évente 400 000 fő. A betegek közel felében alakul septicus shock a maga 50%-os mortalitásával. Kontrollált klinikai vizsgálatok bizonyítják , hogy a műtéti sebfertőzések miatt további egyhetes kórházi benntartózkodásra lehet szükség, a kiegészítő költségek betegenként elérheti 10 000 $-t is.

Adatok[szerkesztés]

  • az ápolt betegek 5-10%-ában lép fel nosocomialis infekció
  • nosocomialis szepszisben 20-35%-uk hal meg
  • 1985–89 között 26 706 nosocomialis fertőzést jelentettek (de ennél sokkal rosszabb a valóság) és ebből 269 meghalt (1%, és az arány rosszabbodik).
  • 1991-es árszínvonalon 7-8 milliárd Ft-ba kerül a költségvetésnek a nosocomialis infekciók költségei.
  • 70%-át Gram-negatív mikrobák E. coli, P. aeruginosa;
  • 10%-át S.aureus MR,
  • 10%-át Enterococcusok okozzák.
  • Fertőzések okozta halálokok:
Infekció Előfordulás Halálozás Magyarországon
Sepsis 0,50% 35,00%
Pneumonia 15,00% 4,00 – 5,00%
Egyéb 7,00% 0,05 – 0,10%

A nosocomialis infekció kialakulásának kockázati tényezői[szerkesztés]

A kórokozók származhatnak: 1. az operációra váró betegből; 2. a műtétben közreműködő műtői személyzettől; 3. a műtőhelyiségből (a levegőből, pl. klímaberendezésből, a vízből), a műtői tárgyakról, felszerelésekről, eszközökről (anyagok, textíliák, varróanyagok, kötszerek stb.). Az aszepszissel kapcsolatos szabályokat be kell tartani mindhárom esetben, a sebfertőzések elsődleges megelőzését csakis ez biztosítja. Paradox jelenség, hogy Semmelweis és Lister után 150 évvel éppen a kórházi fertőzések száma növekszik. Az egészségügyi ellátás során bekövetkező betegségeket (pl. gyógyszerallergia, transzfúziós szövődmények) iatrogén ártalmaknak nevezzük s ezek egyike a iatrogén infekció, ill. szinonimája a nosocomialis infekció (mivel a görög iatros szó az orvoshoz, a hospitalis pedig a kórházhoz köti e betegségeket, a kellemetlen csengés miatt ezeket a fertőzéseket, betegségeket összefoglaló néven nosocomialis szóval illetik). A nosocomialis infekciók megjelenési formája igen változatos, egy részük jól körülírtan jelentkezik, s ezekben általában egy kórokozó a felelős, de az esetek nagy részében olyan szindróma jelenik meg, amely kiváltásában számos kórokozó vesz részt. A sebészet e kérdéskör első számú érintettje.

Helyi[szerkesztés]

  • alvadt vér, helyi szöveti sérülés
  • elhaló szövet
  • kíméletlen műtéti technika
  • idegentest a szövetek között
  • implantátum
  • varróselyem

Általános[szerkesztés]

  • életkor: < 1 év > 60 év
koraszülött, újszülött kor, csecsemő- és kisgyermekkor,
időskor
  • felvételi diagnózis, kóros állapotok
Agammaglobulinaemia
Immunhiányos szindrómák
Átmeneti állapotok, Fehérjehiány
Krónikus betegségek
Akut súlyos állapotok (trauma, égés,műtét)
Infekciók
Malignus betegségek
Alultápláltság
Gyógyszerek (immunszuppresszívum antibiotikumok)
akut betegség súlyossága felvételkor
társbetegségek
immunszuppresszió
gyógyszerek
invazív diagnosztikus beavatkozások, eszközök
invazív terápiás beavatkozások és eszközök

Klinikai epidemiológia: a nosocomialis infekciók kategóriái[szerkesztés]

  • sebfertőzések
  • inokulációs (szúrás)
  • testnyíláson át terjedő (gyermekeknél, időseknél)
  • légúti (cseppfertőzéssel)
  • enterális
  • limfohematogén
  • köztakaró
  • közvetlenül
  • közvetetten

A nosocomiális infekciók típusai és incidenciájuk szervrendszerenként, országonként[szerkesztés]

SZERVRENDSZER USA NÉMETO. Mo. MAGYARO.-INTENZÍVO.
Húgyúti 45 42 53 17-30
Posztoperatív 30 15 28 6-22
Alsólégúti 20 20 15 16-46
Nosocomialis sepsis 5 8 6 11-13
Egyéb 15

A nosocomialis pathogének[szerkesztés]

A nosocomialis pathogének incidenciája[szerkesztés]

MIKROBA TÍPUSA INCIDENCIA (%)
Gram-pozitív 20
S.aureus 21
Enterococcus 8
Streptococcus A
Gram-negatív 70
E.coli 37
Klebsiella 16
Enterobacter 9
Pseudomonas aeruginosa 17
Serratia 4
Staphylococcus aureus 20
Proteus-Providencia 13
Anaerob 10
Bacteroides
Peptostreptocc.
Clostridium 1-2
Gombák 2
Candida
Aspergillus
Vírusok
Hepatitis
Protozoonok
Pneumocist carinii

A nosocomialis pathogének antibiotikum-rezisztenciájának kialakulása időszakonként[szerkesztés]

IDŐSZAK DOMINÁLÓ REZISZTENCIA
1950-1960 Penicillinrezisztens Staphylococcus
1970-1980 Meticillinrezisztens Staphylococcus, aminoglikozid-rezisztens Gram-negatív bacillusok
1990-2000 meticillin+ kinolonrezisztens Staphylococcus, Béta-laktám-rezisztens Gram-negatív bacillusok, multirezisztens Enterococcusok, multirezisztens Mycobacteriumok
2000- vancomycinrezisztens Staphylococcusok, kinolonreziszten+carbapenemrezisztens, Gram-negatív bacillusok
minden jelenlegi kemoterápiára rezisztens kórokozók: multirezisztens Mycobacteriumok, azolrezisztens gombák, rezisztens vírusok

Tennivalók nosocomialis infekció esetén[szerkesztés]

Patogén fertőző ágens eredetének felkutatása[szerkesztés]

  • aktív fertőző
  • inkubálja a fertőzést
  • passzív hordozók

Fertőző gazda felkutatása[szerkesztés]

Transzmisszió módja[szerkesztés]

  • kontamináció direkt, indirekt, cseppfertőzéssel
  • a szervezetbe juttatott anyaggal – élelmiszer, gyógyszer
  • vektorral
  • levegő útján

Az infekció izolálásának öt szintje[szerkesztés]

elkülönítés, maszk, kesztyű, exkrétumok, vér, váladék

  1. szigorúan izolálandó patogének
  2. levegő útján terjedő fertőzések izolálása
  3. protektív izoláció
  4. enterális fertőzések izolálása
  5. seb és bőr fertőzések

Nosocomialis sebfertőzés[szerkesztés]

Minden sebészi beavatkozás okozta sebet, amelyből genny ürül nosocomiális sebfertőzésnek kell tekinteni (5-7.nap). A többnyire szubkután rétegre korlátozódó bakteriális kontamináció vagy a sebész beavatkozás alatt, vagy után jön létre. Az aszepszist szolgáló intézkedések ellenére minden műtéti beavatkozás potenciálisan fertőzöttnek tekinthető.

A infekció szempontjából döntő szerepű tényezők[szerkesztés]

  • csíraszám
  • a kórokozó virulenciája
  • a szervezet védekező mechanizmusai

A sebfertőzések leggyakoribb forrásai[szerkesztés]

A seb közvetlen fertőzése esetén a beteg saját bőrflórája vagy bőrfertőzése; a sebész keze; fertőzött eszköz vagy kötés; drének, intravénás katéterek, eszközök. Légúti fertőzések esetén a személyzet és betegtársak bőre és ruházata; a műtői vagy kórtermi légáramlás. Hematogén terjedés esetén intravénás szerelékek; más, távoli anatómiai régiók szeptikus szövődménye.[14][15]

A műtét utáni fertőzések oka döntően a beteg saját, normál flórája[szerkesztés]

  • Bőr: Staphylococcus, Streptococcus
  • Szájüreg: Staphylococcus, Streptococcus, anaerobok
  • Orr-garat: Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, anaerobok
  • Vastagbél: Gram-negatív pálcák, Enterococcus, anaerobok
  • A vizeletkiválasztó rendszer: normálisan steril.

A sebfertőzések leggyakoribb kórokozói[szerkesztés]

  • Staphylococcus aureus (20%),
  • Coagulase-negatív staphylococcus (14%),
  • Enterococcus (12%),
  • Escherichia coli (8%)
  • Pseudomonas aeruginosa (8%),
  • Enterobacter (7%),
  • Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Bacteroides fragilis, streptococcusok (2-3%).[16]

A sebfertőzések típusai, osztályozásuk[szerkesztés]

Ajánlások a sebfertőzések megelőzésére. A sebfertőzés-surveillance CDC-definíciók.[17] [18] [19]

Felszíni műtéti sebfertőzés[szerkesztés]

  • az infekció a műtétet követően 30 napon belül megjelenik;
  • csak a bemetszés által érintett bőrt vagy bőr alatti kötőszövetet érinti;
  • a következők közül legalább egy fennáll:

- gennyes szivárgás;
- a sebváladékból kórokozó tenyészthető ki;
- gyulladás általános tünetei (color, dolor, tumor, functio laesa);
- az orvos felületes fertőzést diagnosztizál[20] [21]

Mély sebfertőzés[szerkesztés]

  • a műtétet követő 30 napon belül jelenik meg (kivéve implantátum-beültetés esetén, ekkor egy éven belül ide sorolható);
  • a bemetszés által érintett mélyebb szövetekben lokalizálódik (pl. gennyes szivárgás a mélyebb rétegekből), de az operáció által érintett szervek, testüregek nem érintettek, és/vagy a mély bemetszés spontán szétválása vagy újra megnyitása;
  • legalább egy tünet fennáll:

- a betegnek 38 °C-ot meghaladó láza van;
- helyi fájdalom, érzékenység;
- pozitív tenyésztési eredmény a bemetszésből nyert mintában;
- mély bemetszés/reoperáció során nyert minta direkt vizsgálata, szövettani eredménye, vagy radiológiai vizsgálat tályogra vagy más fertőzésre utal;
- az orvos mély bemetszési fertőzést diagnosztizál.[20]

Szervek, testüregek fertőzése[szerkesztés]

  • a műtétet követő 30 napon belül jelenik meg (implantátum beültetés után egy éven belül)
  • a infekció a test legkülönbözőbb, műtétbe bevont részeit érinti;
  • legalább egy fennáll a következők közül:

- gennyes szivárgás a műtéttel kapcsolatos drénből;
- pozitív tenyésztés a váladékból, vagy szövetmintából, amely az érintett szervből vagy testüregből származik;
- újraoperálás során nyert minta direkt vizsgálata vagy szövettani eredmény vagy radiológiai vizsgálat szervek vagy testüregek tályogjára vagy más egyértelmű fertőzésére utal;
- az orvos szervek vagy testüregek sebészi fertőzését diagnosztizálja.[20]

Műtéti sebek osztályozása a kontamináció szerint[szerkesztés]

A sebfertőzések gyakorisága alapján a műtéti Beavatkozások négy kategóriába oszthatók, és Ez a felosztás részben meg is határozza az Antibiotikum-profilaxis alkalmazásának indikációját.[22] (The ad Hoc Comittee on Trauma of the National Research Council, 1964):

Tiszta műtétek (az összes operáció 75%-a)[szerkesztés]

Nem trauma okozta, nincs gyulladás, aszeptikus technika, a műtéti technika nem alkalmaz szakítást, törést, drenálást nem alkalmaznak, nem nyílt meg a légző- , bél-, urogenitális traktus, elsődlegesen zárt, megtervezett operáció(nem sürgősségi, nem baleseti). A infekció 2-5% pl.: megtervezett inguinális herniorrhaphia. A sebeket primeren zárják, ha szükséges, zárt drénezést alkalmaznak. Amennyiben a fent említett kritériumoknak megfelelnek, ide tartoznak a tompa (nem penetráló) hasi sérülések miatt végzett műtétek is.

Tiszta-kontaminált műtétek (15%)[szerkesztés]

Az olyan műtéti seb, amelynél kontrollált körülmények között történik a légző, emésztő, genitális vagy húgyúti traktusok megnyitása, kivéve, ha a műtét során rendkívüli szennyeződés történik. Elsődlegesen zárt, a légutak vagy a gasztrointesztinum megnyitása, a műtéti terület jelentős kontaminációja nélkül, nincs nyilvánvaló gyulladás, drenálást alkalmaznak, a műtéti technika alkalmaz kisebb szakítást, vágást. A infekció 5-10% pl.: apendectomia, oropharynx eltávolítás, sectio caesaria, hysterectomia, abortus, epeutak eltávolítása, pyloroplastica.

Kontaminált műtétek[szerkesztés]

Nyílt, friss baleseti sebek; olyan sebek, amelyeknél jelentős a szivárgás a gasztrointesztinális traktusból; ahol jelentősen sérül a steril technika; a bemetszés akut, nem gennyes folyamatba történik. Nyitott, traumás seb, amely 4 óránál nem régebbi, akut ellátás, gyulladt, drenálást alkalmaz, nagyobb vágás, a műtéti terület jelentős expozíciója béltartalommal, fertőzött epével vagy fertőzött vizelettel. A fertőzés előfordulása 20%, pl. akut nem perforált appendicitis.

Fertőzött műtétek[szerkesztés]

Ebbe a kategóriába tartoznak az idült baleseti sebek, a reziduális élettelen szövetek, az előzetes infekció vagy a zsigerperforáció. a meghatározás arra utal, hogy a műtét utáni sebfertőzést kiváltó mikroorganizmusok már az operáció előtt a műtéti területen voltak. Súlyos bakteriális fertőzés,sebészeti tályog megnyitása, gennyes, traumás seb, amely 4 óránál régebbi, operáció előtti perforáció: 40%, pl.: perforált appendicitis tályoggal, sebészeti tályog megnyitása által, nekrotikus szövet jelenléte).

Rizikófaktorok[szerkesztés]

A sebészi antibiotikum profilaxis indokolt, ha a műtét utáni infekció rizikója nagy. Élettelen, devitalizált szövet hátrahagyása a sebben; hematoma; idegentest, beleértve a dréneket és varratokat; holttér; nem megfelelő bőrfertőtlenítés, lemosás, borotválás; előzetesen fennálló infekció (helyi vagy távoli).

A műtét minősége, műtéti technika[szerkesztés]

A tiszta műtéteknél SZAP általában nem indokolt. Kivételt képeznek azok a műtétek, ahol a fertőzéses szövődmény jóvátehetetlen következményekkel járna a betegre nézve. A tiszta-kontaminált csoportba tartozó műtéteknél SZAP javasolt. A kontaminált csoport műtéteinél SZAP végzése kötelező. A fertőzött műtéteknél antibiotikum adása szükséges, de mivel már eleve kialakult fertőzésről van szó, profilaxis nem végezhető, terápia indokolt.[20]

Mikrobiológiai kontamináció-inoculáció mérete[szerkesztés]

A beteg biológiai állapotával kapcsolatos faktorok[szerkesztés]

A fokozott a sebinfekcióval kapcsolatos kockázati tényezők.

  • extrém életkor, alultápláltság, elhízás,drog, nikotin, alkohol
  • kísérőbetegségek (diabetes mellitus, keringési betegség, obezitás, májcirózis, veselégtelenség)
  • korábbi műtét
  • korábbi infekciók
  • krónikus gyulladás
  • a műtéti terület korábbi besugárzása
  • diabetes, hypoxaemia, korábbi fertőzés
  • kortikoid terápia
  • H2-receptor-blokkolók
  • hypovolemia
  • rossz perfúzió
  • immunszuppresszív terápia

A műtéti beavatkozás csak aszeptikus körülmények között, steril műtőben történhet. A beteget operáció után izolálni kell, steril környezetben a higiénés rendszabályok szigorú betartásával kell ápolni. Sebét kötözni csak "műtői körülmények" között szabad. Még a legközvetlenebb hozzátartozói sem érintkezhetnek közvetlenül a beteggel, hazatérés után is átmeneti otthoni izolálás szükséges. Megváltozott immunválasszal együtt járó betegségek: diabetes mellitus, májcirrhosis, uraemia.[23]

Műtét előtti rizikófaktorok[szerkesztés]

A sebinfekció valószínűségét növelik:

  • akut hasi műtétek (előkészítés nélkül)
  • reoperáció
  • hosszú idejű hospitalizáció az operáció előtt
  • nincs a műtéti terület lemosva vagy
  • túl korai a műtéti incizióhoz képest
  • túl korai a műtéti terület borotválása
  • megelőző antibiotikus terápia

Műtét alatti rizikófaktorok[szerkesztés]

Rossz technika; elégtelen vérzéscsillapítás, hosszú operáció(>2 h); intraoperatív fertőzés, beleértve a nem steril műtéti résztvevőket, műszereket, műtői eszközöket; nem megfelelő légcsere; kihűlés, hipotermia; hosszú preoperatív kórházi tartózkodási idő.

  • intraoperatív kontamináció
  • elhúzódó operáció (3h)
  • túlzott elektrokauterezés
  • idegentest, sebleszívás
  • magas HTK a sebváladékban
  • adrenalin a sebbe
  • intraoperatív hypotenzió
  • masszív transzfúzió
  • alkoholos vagy hexaklorofén tartalmú bőrlemosók
  • operatív technika
  • sebdrenálás minősége: indokolatlanul behelyezett drének, visszahagyott dréneket nem külön metszésből, hanem a műtéti seben keresztül vezetik be, Penrose-drén használata
  • nagy implantátumok behelyezése (szívbillentyű, nagy ízületi protézisek)
  • nagy szövetroncsolással járó operáció
  • reoperáció
  • akut műtét, ahol a szokásos - az operációbiztonságát fokozó - előkészítés idő hiányában nem végezhető (pl. akut hasi műtétek)

Komplikációk[szerkesztés]

Posztoperatív sebkezelés[szerkesztés]

Döntő tényező az aszepszis szabályainak szigorú betartása:

- Az elsődlegesen zárt sebet steril fedőkötés fedi 48 óráig,
- Higiénés kézfertőtlenítés a sebkezelés előtt és után,
- Fedőkötéscsere esetén steril technikát kell alkalmazni.
Lokális[szerkesztés]
  • szöveti destrukció
  • sebszétválás
  • incizionális, vagy mély hernia
  • szeptikus tromboflebítisz
  • rekurens fájdalom
  • szabálytalan műtéti technika
Szisztémás[szerkesztés]
  • láz
  • emelkedett katabolizmus
  • bakterémia
  • szeptikus sokk
  • metasztatikus infekció
  • életfontosságú szervrendszer elégtelen működése
SZAP kötelező[szerkesztés]
  • Infekciós endocarditis kialakulása szempontjából veszélyeztetett betegek.
  • Implantátumok jelenléte (műbillentyű, ízületi protézis, ventriculoatrialis sönt).
  • Immunszupprimált beteg:
  • Leukopenia (abszolút granulocytaszám 1x109/liter alatt);
  • Tartós szteroidkezelés;
  • Citosztatikus kezelés.

A leggyakrabban izolálható mikrobák incidenciája műtét utáni sebfertőzésekben[szerkesztés]

Exogén[szerkesztés]
  • kontamináció (pl. műtéti személyzet)
  • légutakon keresztül
  • iv. katéter
  • katéter
Endogén[szerkesztés]
  • gasztrointesztinális
  • urológia
  • nőgyógyászati műtét
mikroba típusa incidencia (%) mikor jelentkezik ? (nap)
Gram-pozitív 65
S.aureus 54 4-6
Enterococcus 3
Streptococcus A 1-3
Gram-negatív 33 10
E.coli 9
Klebsiella 5
Enterobacter 6
Pseudomonas 4
Anaerob 10 10
Bacteroides
Peptostreptocc.
Clostridium 1-2 1-3
Gombák 2
Candida 1.5
Aspergillus 0.5

Ajánlás a műtéti sebfertőzések prevenciójára[szerkesztés]

Aszepszis, antiszepszis[szerkesztés]

Aszepszis[szerkesztés]

Csíramentes beavatkozások összessége antiszeptikumok és dezinficiensek alkalmazásával. Az aszepszis mindig az első, aszepszis = prevenció! Eljárások, ténykedések és magatartásformák összessége, melyek célja a mikroorganizmusok (baktériumok, gombák, vírusok stb.) távol tartása a beteg szervezetétől és a műtéti sebtől. Célja a kontamináció megelőzése. Az aszepszist az operáció során használt eszközök, tárgyak, anyagok sterilizálásával, mikrobaszegény tárgyi és személyes környezet megteremtésével és szigorú viselkedési szabályok betartásával érhetjük el.

Sterilizálás[szerkesztés]

Élő mikroorganizmusok (beleértve a nyugvó formákat, pl. spórákat) elpusztítása, teljes csíramentesség, melyet különböző fizikai és kémiai behatásokkal, módszerekkel, eszközökkel lehet elérni.

Sterilezés autoklávval[szerkesztés]

Hatékony, olcsó sterilizálási eljárás. Hatásossága azon alapszik, hogy a túlnyomás alatt álló gőz hőmérséklete meghaladja a 100 °C-ot, 108 kPa esetén 121 °C, 206 kPa esetén hőmérséklete 134 °C lesz. A sterilizáláshoz szükséges idő az első esetben 20, a másodikban 10 perc. A vírusok és spóraképző baktériumok elleni hatékonyság feltétele, hogy a készüléket légtelenítsük, és a gőz közvetlenül érje az anyagok felszínét. A hatékonyságot a csomagoláson elhelyezett indikátorcsík színváltozása jelzi. Hátránya, hogy hőérzékeny tárgyak esetén nem alkalmazható.

Gázsterilizálás etilén-oxiddal[szerkesztés]

Nagy behatolóképességgel rendelkezik, hatékony baktériumokkal, vírusokkal és spórákkal szemben. Előnye, hogy hőérzékeny tárgyaknál is alkalmazható. Hátránya, hogy gyúlékony, mérgező és drága; a sterilizált felszínen toxikus és irritáló etilén-oxid maradványok lehetnek, ezért az így sterilizált eszközök használata előtt hosszabb tárolás (szellőztetés) szükséges.

Hideg sterilizálás[szerkesztés]

A sporicid kémiai szerek főképp dezinfekcióra használhatók, de hosszabb ideig alkalmazva sterilizálnak is. Előnyük, hogy viszonylag olcsók, és hőérzékeny tárgyak esetén is alkalmazhatók. Hátrányuk, hogy toxikusak és irritálnak. A leggyakrabban alkalmazott folyékony sporicid szer a 2%-os glutáraldehid (Cidex), amely a legtöbb baktériumot és vírust 10 percen belül elpusztítja, a spórákat csak 3 óra után.

Besugárzás[szerkesztés]

A gammasugárzás és az elektronsugárzás kiválóan sterilizál. Inkább ipari célokra, egyszer használatos eszközök (pl. műanyagfecskendők, tűk) és anyagok (pl. kötszerek) hideg sterilizálására használják, mint kórházi sterilizálásra.

Antiszepszis[szerkesztés]

Lehetőségek szerint a legtisztább környezet biztosítása. Az eljárások célja a tárgyakon, bőrön, sebben már fennálló (bakteriális és egyéb) kontamináció leküzdése fertőtlenítéssel, dezinfekcióval. Mivel a bőrfelületek, így a műtéti terület és a sebész keze nem tehetők tökéletesen csíramentessé, felületi sterilitásról ezekben az esetekben nem beszélhetünk. Tágabb értelemben aszepszisen azt az ideális állapotot értjük, amikor a műszerek, a bőr, illetve a műtéti seb nem tartalmaz mikroorganizmusokat – az antiszepszis pedig mindazon eljárások összessége, amelyeknek célja a sebészi aszepszis elérése.

Dezinficiálás[szerkesztés]

Élő, szaporodóképes mikroorganizmusok számának csökkentése elpusztításuk, illetve inaktiválásuk tárgyakon, eszközökön, műszereken.

Alacsony hőmérsékletű gőz[szerkesztés]

A legtöbb baktérium és vírus elpusztul nedves hő hatására. Lumennel bíró, üreges tárgyak fertőtlenítésére általában 73 °C-os telített vízgőzt használunk, több mint 10 percig. Hőérzékeny tárgyaknál nem alkalmazható.

Kémiai dezinficiensek[szerkesztés]

Hőérzékeny tárgyaknál is alkalmazhatók, de a hőnél kevésbé hatásosak. A mikroorganizmusok érzékenysége nagyon eltérő velük szemben:

  • Gram-pozitív baktériumok nagyon érzékenyek;
  • Gram-negatív baktériumok kissé ellenállók;
  • Clostridium és Mycobacterium nagyon ellenálló;
  • A lassú vírusok kifejezetten ellenállók.

A fertőtlenítő szerek felhasználására vonatkozólag (alkalmazási javaslat, oldatok elkészítése, a különböző anyagok és tárgyak hatásos fertőtlenítéséhez szükséges töménységi fok, behatási idő, stb.) Az OEK által kiadott Tájékoztató a fertőtlenítésről és fertőtlenítőszerekről c. kiadvány ad útmutatást.[24][25] Fontosabb szerek: fenol származékok, klórvegyületek, alkoholok, kvaterner ammónium származékok.[26]

Sebfertőzések megelőzése[szerkesztés]

A sebészi aszepszis részletesen kidolgozott rutineljárás. Az aszepszissel kapcsolatos szabályokat be kell tartani az operálandó beteg, a műtétben közreműködő műtői személyzet, a műtőhelyiség, a műtő tárgyai, felszerelései, eszközök esetében is. Minden operáció előtt sebészi bemosakodást, kézfertőtlenítést kell végezni. Steril műtőköpeny és gumikesztyű, steril izolálás, műszerek és varróanyagok alkalmazása nélkül modern sebészet nem gyakorolható. A sebészi aszepszis szigorú óvintézkedéseket igényel, a steril területen dolgozóknak meg kell érteniük, hogy a technikai szabályok legkisebb megsértése is akár végzetes fertőzést eredményezhet.

  • Szeptikus operációvagy magas rizikójú beteg esetén műtét alatti antimikrobiális profilaxist (preventív antibiotikum kezelést) kell végezni.
  • Diabetes mellitus esetén a vércukorszintet normalizálni kell.
  • Szöveti oxigén tenzió fenntartása, szükség esetén hiperoxigenizáció alkalmazása az operációsorán.
  • A testhőmérsékletet a normális szinten kell tartani az operáció alatt. Az altatás rontja a hőszabályozást, a kialakuló műtéti hipotermia + az anesztézia vazodilatációt okoz, emiatt a maghőmérséklet tovább csökken.
  • A műtéti területről a szőrzetet, hajat el kell távolítani az operáció előtt, mivel sok mikroorganizmust tartalmazhatnak.
  • Nagyon fontos az operáció előtt a gondos bemosakodás, operáció alatt szükség esetén kesztyűcsere és átmosakodás, a műtét utáni időszakban a fertőtlenítőszeres kézmosás és steril gumikesztyű használata sebkezeléskor, kötözéskor.
  • Megfelelő sebészi technikát kell alkalmazni (a szövetek kímélése, vérzéscsillapítás, diatermia, felszívódó varratok alkalmazása, megfelelő varrattechnika stb.).
  • Fontos a kockázati tényezők ismerete és kontrolljuk.

Felügyelet és osztályozás[szerkesztés]

A operációjellege[szerkesztés]

tiszta, tiszta-kontaminált, kontaminált, szennyezett, fertőzött

A operáció jellegének, időpontjának dokumentálása[szerkesztés]

A operáció jellege szerinti sebfertőzések arányának számítása[szerkesztés]

6-12 hónaponként, ezen adatok dokumentálása, valamint az adatok prezentálása az Kórházi Epidemiológiai Bizottságnak és a Sebészeti Osztály vezetőjének.

A kontamináció szempontjából tiszta műtétek arányának számítása[szerkesztés]

Az operáció fajtájának és az aktív műtéti személyzet figyelembevételével, 6-12 hónaponként.

A operáció után 1-30 napon belül jelentkezett sebgennyesedések arányát dokumentáljuk[szerkesztés]

A beteg operáció előtti előkészítése, a beteg mint fertőzőforrás[szerkesztés]

A sebfertőzés a kontaminációt követő 2 órán belül kialakul. Az oxidatív folyamatok fontos szerepet játszanak a kórokozókkal szembeni védekezésben: a reaktív oxigén gyökök (elsősorban a szuperoxid anion), a sebészi patogénekkel szembeni védekezés első vonalát jelenti. Mivel a leukocyták NADPH-kapcsolt oxigenáza pO2-dependens (Km~60 Hgmm), ezért hipoxia esetén a kórokozók elpusztításának esélye átmenetileg csökken.

Műtét elektív[szerkesztés]

Minden bakteriális infekció meghatározható, meg kell határozni, melyik operáció okozott fertőzést és ezt meg kell előzni.

Műtét előtti kórházi benntartózkodás ideje[szerkesztés]

A lehető legkisebbre kell csökkenteni, a beteggel kapcsolatos műtéthez szükséges diagnosztikus vizsgálatokat ambulanter, vagy outpatient szolgálattal kell elvégezni ha lehetséges (egynapos sebészet, short stay surgery)

Tervezett műtét, de a beteg alultáplált[szerkesztés]

A operáció előtt a tápláltsági állapotot korrigálni kell.

Tervezett műtét előtt az esti fürdés antiszeptikus legyen[szerkesztés]

A bőr előkészítése, operáció előtti tennivalók. Nem bizonyított egyértelműen, hogy a bőr alacsonyabb csíraszáma alacsonyabb sebfertőzési aránnyal járna, de megtervezett esetekben teljes toalett szükséges; lehetőleg antiszeptikus szappannal (klórhexidin, kvaternol) a műtéthez legközelebbi időpontban.

A műtéti terület borotválásának szükségessége és haszna[szerkesztés]

Higiénés szempontból vitatott, de ha a sebészi munkát zavarja indokolt lehet. A borotválás közvetlenül az operáció előtt; de nem a műtőben végzendő, a közös borotva használata kerülendő, csak az atraumatikus borotválás elfogadott. A szőr, haj eltávolítása közvetlenül az operáció előtt történjék, a lehető legkisebb hámsérüléssel. Közvetlenül az operáció előtt elvégezve a sebfertőzési arány 1%, 12 órával az operáció előtt elvégezve a sebfertőzési arány >5%. Ennek oka, hogy a hámsérülésekben ennyi idő alatt már baktériumok szaporodhatnak el. Gépi borotválás, szőrtelenítő krémek esetén a fertőzési arány >1%.

A műtéti területet fertőtlenítése[szerkesztés]
  • detergens oldattal
  • ezt követően antiszeptikummal (chlorhexidin, jód-tartalmú készítmények) kell bedörzsölve lemosni,
  • 5 percig a műtéti területen hagyni,
  • aszeptikus műtétnél, a tervezett műtéti területtől a periféria felé haladva, míg
  • szeptikus műtéteknél fordítva 2-3-szor.
  • Nem javasolt egyszerű, antiszeptikus hatással nem rendelkező szappan, alkohol, hexaklorofén, kvaterner-ammónium tartalmú vizes-oldat és bőrallergiát okozó szerek használata
  • A bőr előkészítése megtervezett operációesetében a műtétet megelőző napon (a műtéthez legközelebbi időpontban) történik.
  • A bőrön alkalmazható fertőtlenítőszerek a következők
- 70%-os izopropil-alkohol: denaturál, baktericid, hatástartama rövid;
- 0,5%-os klórhexidin (kvaternol): baktericid, spórákra nem hat, hosszú hatású (6 óra);
- 70%-os povidon-jodid: oxidál, a spórák ellen hatásos, szerves anyagok (pl. vér) gyorsan inaktiválják, irritálhatja a bőrt.
Műtéti lemosás gyakorlata[szerkesztés]

A lemosás a tervezett metszésvonaltól mindig kifelé, körkörösen történik. A fertőtlenített terület elég nagy legyen az esetleges sebvonal meghosszabbításhoz, drén behelyezéshez. Általában két fázisból áll (az adott műtő elfogadott, és általánosan alkalmazott szabályai szerint kell elvégezni):

1. benzinnel történő zsírtalanítás; 2. kétszeri lemosás engedélyezett fertőtlenítőszerrel: 1-5%-os jódtinktúrával (klasszikus, ma már alig alkalmazzák), povidon-jodiddal (Betaisodona - általánosan alkalmazott szer), (jód)érzékeny bőrű beteg esetében alkohollal, Dodesept oldattal stb.

A műtéti terület lemosását „magfogóba” fogott steril „gézgombócokkal”, a „bucikkal” végezzük el. Aszeptikus beavatkozásnál mindig a tervezett metszéstől indulva haladunk a periféria felé, szeptikus, vagyis fertőzött műtéti terület esetén a periféria felől haladunk a beavatkozás tervezett helye felé. A lemosásnál a széli részek felé haladó, ezért egyre szennyezettebbé váló bucival sohasem térünk vissza a terület közepe felé. A lemosás végén a testhajlatokban összegyűlt benzint, illetve fertőtlenítőszert a bőrgyulladás elkerülése céljából felitatjuk.

A műtéti területet izolálása[szerkesztés]

A bőrfertőtlenítést követően a műtéti terület tisztaságának, a műtétben részt vevő személyzet által viselt műtősköpeny és gumikesztyű, valamint az operációsorán használt műszerek, eszközök, anyagok sterilitásának megőrzése céljából a fertőtlenített műtéti területet steril len textíliával, steril vízhatlan papírral, továbbá steril kiegészítő tartozékok (esetleg steril műanyag fólia) alkalmazásával izoláljuk a nem fertőtlenített bőrfelületektől, illetve testtájékoktól. Az izolálás megakadályozza a betegből származó kontaminációt.

A fertőtlenített, de sterilnek nem tekinthető műtéti területre ragasztható steril, öntapadós, műanyag fóliák hasznossága a műtét utáni fertőzések megelőzésében kérdéses, mivel a fokozott izzadás révén elősegíthetik a bőr reziduális baktériumainak a felszínre kerülését az operáció alatt. Mivel a fertőtlenített bőr mélyebb rétegeiben mindig maradnak baktériumok, ezért a bőrt sem műszerrel, sem kézzel nem szabad megérinteni. Az izoláláshoz a humán műtéteknél általában egyszer használatos steril textilkendőket, vagy permeábilis lentextíliákat használunk, amelyeket öntapadó felületek rögzítenek a beteg bőréhez. Ezek hiányában azonban négy steril lepedőt is használhatunk.

Általános sebészeti beavatkozások, hasi műtétek esetén a speciálisan hajtogatott első lepedővel a műtősnő és az asszisztens a beteg lába felől végzi el az izolálást. Ezután a Mayo-asztal már odatolható a műtőasztal lábvégéhez. A második lepedővel a beteg feje felől izolálnak, amelyet az asszisztens „cserebogárral” a műtőasztal lírájához rögzít. Ezután következik a két oldalsó izoláló lepedő felhelyezése. A lemosott területnél mindig kisebb részt izolálunk. A lepedők a betegre való helyezés után a műtéti terület közepe felé már nem mozgathatók, csak a periféria felé, mert kórokozókat vihetünk a nem fertőtlenített részekről a műtéti területre. A lepedőket – az izolált terület négy sarkán – Backhaus-fogókkal egymáshoz és a beteg bőréhez rögzítik. A fogók okozta pontszerű szúrt sebek nyom nélkül gyógyulnak.

A sebészi team előkészítése[szerkesztés]

A bemosakodást (sebészi kézfertőtlenítés) után, a beöltözés (steril műtőköpeny felvétele) előtt végezzük. Elengedhetetlenül fontos higiénés rendszabályok ismerete.

Átöltözés[szerkesztés]

A műtőben csak bemosakodó ruhában (általában zöld vagy kék színű tunika és nadrág) tartózkodhatunk, utcai vagy osztályos ruha, orvosi köpeny viselése tilos! Kötelező a műtői papucs (vagy a műtőben vagy a sebészeti osztályon használt cipő + lábzsák) használata. Az átöltözés, a sapka és a maszk felvétele az öltözőben történik.

Sapka, maszk felvétele[szerkesztés]

A műtőben a személyzet az egész hajat beborító papír- vagy textilsapkát és sebészi maszkot visel, amelyeket a műtőbe való belépés előtt kell felvenni. A maszknak szorosan kell illeszkedni az arcra és az orra is. A maszkot minden operáció előtt, de ha átnedvesedik, azonnal le kell cserélni. Egyes műtéteknél (pl. szívsebészet) két maszk viselése is ajánlható. A műtőben csak az ott rendszeresített öltözékben és cipőben szabad belépni. Ebben a ruházatban tilos a műtő területét elhagyni! A műtő területén csak sapkában és maszkban szabad tartózkodni, a maszknak el kell takarnia a hajat, a szájat, és az orrot. Ha a maszk átnedvesedik le kell cserélni (szakállas operatőr csak űrhajós maszkban műthet) A műtőben dolgozók nem hordhatnak órát, gyűrűt, karkötőt, a körömlakk minden formában tilos!

Beöltözés, a köpeny felvétele[szerkesztés]

Bemosakodás után a műtősköpenyt vagy a már steril műtősköpenybe öltözött műtősnőtől kapjuk meg, vagy a műtőben elhelyezett, lábpedállal nyíló, ún. Schimmelbusch-dobozokból vesszük ki saját magunk. A beöltözés lépései:

  • A Schimmelbusch-dobozt lábpedállal kinyitva egyik kezünkkel a hozzánk legközelebb eső steril köpenyt kihúzzuk, eközben másik kezünkkel visszatartjuk a többit. A műtőköpenyek mindig úgy vannak hajtogatva, hogy belső felszínük néz felénk, így a külső felszínhez nem érhetünk hozzá. Ügyelni kell arra is, hogy sem a kezünkkel, sem a köpennyel ne érjünk a doboz széléhez.
  • Hátrébb lépünk a Schimmelbush-doboztól, hogy a köpennyel ne érjünk hozzá a beöltözés során.
  • A középen megfogott köpenyt felemeljük, és másik kezünkkel megfogjuk a nyaki részt, amely mindig alul található. A köpenyt magunktól eltartva hagyjuk kibomlani.
  • Megkeressük a nyakrész összefektetett két szélét, majd ezeknél fogva széthajtjuk a köpenyt, úgy hogy a belső felszíne nézzen felénk. Megkeressük a karnyílásokat, és magunk felé fordítjuk.
  • A köpenyt nyakrészénél fogva kissé feldobjuk a levegőbe, és mindkét kezünket egyszerre, határozott mozdulattal a nyílásokba vezetjük. Ne akarjunk egyedül felöltözni, ne erőltessük karunkat a köpenybe annál tovább, mint amennyire ez spontán módon sikerült.
  • A mögöttünk álló műtőasszisztens segít felöltözni. A vállunk fölött átnyúlva megfogja a nyakrészt, és a köpenyt ráhúzza párhuzamosan előre tartott karjainkra, majd a vállainkra. Ezután a helyére igazítja a köpenyt.
  • Ezalatt a köpeny mandzsetta részét a csuklónkra igazítjuk, és ha van szalag a végén, azzal rögzítjük. A műtőasszisztens összeköti a hátsó szalagokat. A deréktájéki hosszabb szalagokat is ő köti meg, ne próbáljuk meg hátraadni neki. Eközben ugyanis hozzáérhetünk a köpenyfelvételben segítő nem steril személyhez. Kivétel, ha a deréknál lévő szalagok elöl középen vannak felvarrva. Ilyenkor a karjainkat magunk előtt keresztezve megfogjuk az ellenkező oldali szalagot, és oldalra eltartjuk őket. Így a segítő személy a köpeny megérintése nélkül meg tudja fogni és kötni őket hátul.

Sebészi kézfertőtlenítés a gyakorlatban[szerkesztés]

Minden operáció és steril beavatkozás előtt sebészi kézmosást, bemosakodást kell végezni. A kéz nem tehető csíramentessé, a bemosakodás célja a tranziens és a rezidens baktériumflóra redukálása. A bemosakodás során nemcsak a bőrfelület tranziens flóráját elimináljuk, de átmenetileg a mélyebben ülő rezidens csírák nagy részének aktivitását is gátoljuk. A bemosakodó szer vékony filmréteget képez a bőrön, ily módon megakadályozva a kriptákban tartózkodó rezidens baktériumok felszínre kerülését. A jelenleg alkalmazott módszerek alapja az Ahlfeld-Fürbringer-féle kétfázisú bemosakodás, a mechanikus kézmosást követő kézfertőtlenítés. Az első fázis a mechanikus kéztisztítás. Körömtoalett után a kezet és alkart könyökig szappannal és meleg folyóvízzel megmossuk. Steril kefével csak az ujjbegyet és a körmöket tisztítjuk, majd a kezeket és az alkart leöblítjük. Az első fázis legalább három, legfeljebb öt percig tart.

A második fázis a kézfertőtlenítés. A dezinficiáló szert (5 x 5 ml) a kéz és az alkar bőrébe bedörzsöljük, általában 5 x 1 percig. A jelenleg alkalmazott dezinficiáló szerek: alkohol, fenol, hexachlorophen, jód, klórhexidin tartalmúak. Gyári készítmények: Dodesept Hand, Promanum N, Septoderm Hande, Skinman Intensive, Bradoderm, Spitaderm, Betaisodona (jódos oldat), Sterillium (alkoholos oldat). A bemosakodás után késedelem nélkül be kell lépni a műtőbe, könyökben feltartott kezekkel, vigyázva arra, hogy immár „steril” kezünkkel ne érintsünk meg semmit.

Mechanikus tisztítás[szerkesztés]

A rajtunk lévő órát, gyűrűt, karkötőt levesszük. Körömtoalett következik, körömvágás, a köröm alatti terület megtisztítása steril eszközökkel. Beállítjuk a megfelelő vízáramot és vízhőmérsékletet. Meleg, de nem forró vizet használunk. Mindkét kezet és az alkart szilárd vagy folyékony szappannal és vízzel alaposan meg kell mosni, majd leöblíteni. Beszappanozzuk a kezet, az ujjakat, az ujjak begyét, az ujjak közét, a tenyeret és a kézhátat. Beszappanozzuk az alkart a könyökig. Bemosakodás közben vigyázunk arra, hogy a kezünk magasabban legyen, mint az alkar, hogy a szennyezett szappanos víz ne folyhasson a kezekre. A kezeket és az alkarokat meleg folyó vízzel alaposan le kell öblíteni. Ezt mindig egy irányban, a kezektől kiindulva az alkarok felé folytatva végezzük.

Az öblítést az ujjakkal kezdjük. Kezünket úgy tartjuk, hogy magasabban legyen, mint a könyök, hogy a víz a könyök irányába folyjon. Ha szükséges, megismételjük az öblítést, de a kezünket és a karunkat sohasem mozgatjuk előre-hátra a víz alatt, nehogy a meg nem tisztított részekről szennyeződés kerüljön a megmosott részekre.

A köröm, a körömágy tisztításához autoklávban sterilizált körömkefét kell használni, személyenként külön-külön. A legmegfelelőbb a természetes szálú körömkefe. A kefét jól benedvesítjük, majd kézbe vesszük a szappant, és beszappanozzuk. A szappanos körömkefével alaposan megtisztítjuk a körmök alját, a körömágyat és az ujjbegyeket. A kéz és kar kefézése tilos! Ledobjuk a használt körömkefét. A kezeket és az alkarokat meleg folyó vízzel ismét alaposan le kell öblíteni. Ügyeljünk az öblítés gondos végrehajtására, ugyanis a visszamaradó szappannyomok az alkoholos kézfertőtlenítő szerek hatását csökkenthetik, illetve semlegesíthetik.

Kéz fertőtlenítése[szerkesztés]

Mindkét tenyerünket a fali (esetünkben fotocellás) adagoló csöve alá tartva, a készülék 5 ml kézfertőtlenítőt juttat a tenyerünkbe, amelyet 1 percen keresztül alaposan bedörzsölünk az ujjak, a kéz és az alkar bőrébe. A bedörzsölést egy harántujjnyival a könyök alatt fejezzük be - tiszta kezünkkel ne érintsünk meg nem mosott bőrfelületet. A fertőtlenítést még négyszer megismételjük, azonban az alkaron mindig egyre kisebb területet dezinficiálunk: a második alkalommal a könyök alatt három harántujjal, a harmadiknál az alkar közepén fejezzük be. Az ötödik adaggal már csak a kezeket dörzsöljük be a csuklóig, az alkarokat nem. Ha detergenst nem tartalmazó, alkohol alapú szert használunk, nem szabad leöblíteni, hagyni kell rászáradni a bőrre, amely így filmszerű bevonatot képez. Ez megakadályozza a reziduális flóra kikerülését a bőrfelszínre, és inaktiválja az esetleg mégis kijutó baktériumokat. Ha a szer detergenst is tartalmaz, steril vízzel le kell öblíteni.

  • 1.szakasz: kéz és alkar tisztítása – meleg víz, folyékony szappan 1–2 perc; kéz szárazra törlése – egyszer használatos törlő
  • 2.szakasz: dezinfekció – alkoholos készítmény bedörzsölése 3–5 perc 3/3-as szabály az adott antiszeptikum expozíciós idejére: kéz + alkar = 1/3; kéz + kesztyű = 1/3; kéz + ujjak = 1/3
  • a kesztyűt cserélni kell, ha az kilyukadt, vagy az operáció szeptikus része után, minden operáció után a terem elhagyásakor a kesztyűt el kell dobni, a következő beavatkozás előtt kétperces kézfertőtlenítés szükséges
  • a műtő ajtaja legyen zárva, a személyzet mozgása és létszáma a műtő méretéhez alkalmazkodjék, az egész műtőre a nyugalom légköre legyen jellemző, a beszélgetés a legszükségesebbre korlátozódjon.

A gumikesztyű felvétele, feladása[szerkesztés]

A steril gumikesztyű felvételében a steril műtősköpenyt és steril gumikesztyűt viselő műtősnő segít. A kesztyűket egyenként, a mandzsettájuknál visszahajtva, papírcsomagolásban sterilizálják és páronként tárolják. A műtősnő először a balkezes kesztyűt tartja elénk, mindkét kezével a mandzsetta alá nyúlva a kesztyű nyílását szélesre tárja. A kesztyű külső felszínét csupasz kézzel nem érinthetjük meg, csak a belsejét, hiszen kezünk a bemosakodás ellenére sem tekinthető sterilnek.

Bal kezünk mutatóujját a kesztyű nyílásába belülről beleakasztva a nyílást nagyobbra tágítjuk, és ezzel segítjük a kesztyű felvételét. Jobb kezünket egy határozott mozdulattal a kesztyűbe dugjuk, a műtősnő ezzel egyszerre a kesztyű mandzsettáját ráhúzza az alkar csukló feletti részére, vagyis a köpeny mandzsetta része fölé.

A műtősnő a jobbkezes kesztyűt az előbbihez hasonlóan nyújtja felénk, ekkor bal kezünk kesztyűs mutatóujjával kívülről, a visszahajtott mandzsetta alá nyúlva tágítjuk ki a kesztyű nyílását, és a jobb kezünket a kesztyűbe dugjuk, miközben a műtősnő egy határozott mozdulattal rásegíti alkarunkra a kesztyűt Ügyeljünk arra, hogy a kesztyűn kívülről ne maradjon a belsejének síkosításra használt talkum, mert ez a hasüregbe jutva adhéziók kialakulásához vezethet. A sapkát, maszkot, steril köpenyt és gumikesztyűt viselő személy készen áll a műtétben való közreműködésre.

A gumikesztyű levetése[szerkesztés]

Műtét közben kesztyűcserekor a kezünk tisztaságának megőrzése, az operációvégén pedig saját érdekünkben, a fertőzéstől való védelem céljából a kesztyűt úgy kell levetnünk, hogy külső felszíne ne érintkezzék a kezünk bőrével. Ezért jobb kezünkkel megfogjuk a bal kesztyű mandzsettáját, és kifordítva a tenyerünk közepéig lehúzzuk, úgy hogy a kesztyű kifordult belső része túlérjen az ujjainkon. Ezzel megfogjuk a jobb kesztyű mandzsettáját, és ezt is kifordítva húzzuk le. Így csak a kesztyű belső felszíne érintkezhet a bőrünkkel.

A műtő területén érvényes viselkedési szabályok[szerkesztés]

  • A műtőben csak azok tartózkodhatnak, akiknek jelenléte elengedhetetlenül szükséges.
  • Kerülni kell a felesleges légmozgással járó tevékenységet (beszéd, nevetés, tüsszentés, járkálás). Az egész műtőre a nyugalom légköre legyen a jellemző, a mozgás és a beszélgetés a legszükségesebbre korlátozódjon.
  • A műtőbe csak az ott rendszeresített öltözékben és cipőben szabad belépni, tehát a fehérnemű kivételével teljes öltözékcserét kell végrehajtani. Az átzsilipelés nem csak a személyzetre, de a betegekre is vonatkozik, akiket az előkészítő helyiségben helyeznek át a műtőben használatos kocsikra.
  • A műtő területét tilos elhagyni műtői ruházatban.
  • A műtő ajtói zárva tartandók.
  • A műtőtraktusban a tartózkodó helyiségen kívül csak sapkában és maszkban szabad közlekedni, amelyeknek el kell takarniuk a hajat, a szájat és az orrot is. A maszkot cserélni kell, ha átnedvesedett.

Teendők fertőzött vagy kolonizált dolgozó esetén[szerkesztés]

  • akut (légúti, enterális, gennyes bőrfolyamat) fertőző betegségben szenvedő egyén a műtőben nem dolgozhat.
  • a műtő személyzetét ki kell oktatni arra, hogy akut fertőzéseit ill. a műtét során esetlegesen elszenvedett, vérrel, váladékkal történő expozícióit (szúrás⁄vágás) jelentse.
  • a S. aureus (orr, kéz vagy más testtáj) vagy a csop. streptococcus hordozó műtői egészségügyi dolgozó munkakörétől való rutinszerű eltiltása nem indokolt, kivéve, ha járványügyi összefüggés feltételezhető a dolgozó kórokozók átadásában való szerepével kapcsolatban.
  • helyi konkrét szabályozást (írott protokollt) kell kidolgozni arra vonatkozóan, hogy a dolgozónak személyes felelőssége van a fenti pontban foglaltak jelentésében, milyen esetekben vonható ki a műtői tevékenységből, ill. milyen feltételei vannak a műtőbe való visszakerülésnek. A protokollban külön ki kell térni arra, hogy kinek van joga ezeket az intézkedéseket meghozni.

A steril műtőben való viselkedés, mozgás[szerkesztés]

A steril műtő személyzete az aszepszis szabályait betartva viselkedik, mozog: steril személlyel és felülettel (pl. műtőasztal) szembe fordul, a nem steril felület felé pedig háttal fordulva közlekedik (pl. helycserekor). Mindig „mellkas a mellkassal szemben”, illetve „hát a hátnak fordul”. A kezeket mindig a köpeny steril részének határán belül (mellkasi terület) kell tartani, sosem engedjük a derékvonal alá. A steril műtőköpeny háta és hónalja nem tekinthető sterilnek.

Az axillaris vonaltól oldalra eső terület, a derék alatti rész, a ruha ujja a válltól a könyök felett 10 cm-ig nem tekinthető sterilnek. Steril kéz sosem nyúlhat a maszkhoz, sapkához vagy a köpeny nem steril részéhez. Nem szabad a szemüveghez érni, meg kell kérni a nem steril műtőssegédet, hogy igazítsa meg.

Csak steril eszközt, műszert használhatunk, és steril felületet (pl. steril textíliával fedett beteget, asztalt) érinthetünk meg. Steril tárgy és bizonytalan sterilitású tárgy kontaktusa a infekció veszélyével jár. Nem szabad a leesett műszerek után nyúlni, felvenni őket. Nem szabad műszert elvenni a műszerasztalról, a műtősnőtől kell kérni.

Az aszeptikus műtővel kapcsolatos általános szabályok[szerkesztés]

A steril műtéti beavatkozáshoz csak steril eszközöket lehet használni. A bemosakodott, steril műtői személyzet csak steril eszközt, műszert használhat. A steril tárgy csak akkor marad steril, ha steril személy vagy eszköz érinti meg.

A derékmagasság alatt levő tárgy nem számít sterilnek. Ha steril tárgy bizonytalan sterilitású tárggyal érintkezik, elveszti a sterilitását. Ha steril tárgy vagy steril felület tartósan levegőn van, elkerülhetetlenül fertőződik. A nedves steril felszín a kapilláris aktivitás miatt elkerülhetetlenül fertőzötté válik (pl. steril csomagolás, izolálás átnedvesedése). A steril tárgyakat, folyadékot tartalmazó edények, dobozok széle nem tekinthető sterilnek. Bizonyos testtájakon (orr, száj, gát) a műtéti terület nem tekinthető sterilnek, de az aszeptikus műtéti technika alkalmazása itt is kötelező.

Az aszeptikus műtő személyzetére vonatkozó általános szabályai[szerkesztés]

  • A műtőben dolgozók számára szigorú személyi higiéné szükséges. Műtéti beavatkozásban csak sebészi kézmosás, bemosakodás után lehet részt venni. A bemosakodó ékszert, gyűrűt, karórát nem viselhet, a körmöknek tisztáknak kell lenniük, nem lehet rajtuk körömlakk. A sebészi bemosakodást mindig az adott műtő elfogadott és általánosan alkalmazott szabályai szerint kell elvégezni.
  • A bemosakodott, steril személyzet csak a steril területen belül mozoghat. A steril terület határait az izolálás jelzi.
  • A nem steril személyzet nem közelíthet meg steril területet vagy bemosakodott, steril személyt, nem nyúlhat steril felszínek fölé, és csak nem steril eszközöket kezelhet.
  • A steril műtői személyzet mindig egymás felé fordul, soha nem mutat hátat egymásnak vagy a steril műtéti területnek.
  • Légúti infekció vagy nyílt, váladékozó seb kizárja a műtéti közreműködést.
Nyitott csontsebészet és ortopédiai implantátumok beültetése esetén[szerkesztés]

Dupla öltözéket kell használni

Atraumatikus sebészi technika[szerkesztés]

A nosocomialis infekciók szempontjából nem az a döntő, hogy hol operálunk, hanem, ki és hogyan. Ennek lényeges elem a feltárás, a szövetek és szervek kímélése, a gondos vérzéscsillapítás, a holttér elkerülése, a devitalizált szövetek eltávolítása és az idegentestek alkalmazásának minimalizálása. Zártrendszerű sebdrenázs használata kötelező. A műtéti idő minimalizálása.

A sebfertőzések elkerülésére szolgáló további fontos tennivalók[szerkesztés]

Kesztyűk cseréje[szerkesztés]

A operációközben (pl. bél megnyitását követően) feltételezhetően mikroorganizmusokkal szennyeződött kesztyűt le kell cserélni. Kesztyűt kell cserélni a kesztyű sérülése esetén, valamint a hosszú műtétek közben is, és természetesen az egyes műtétek között is. Az utóbbi esetekben szükség vanátmosakodásra (utófertőtlenítésre vagy újabb bemosakodásra is).

Műszercserek cseréje[szerkesztés]

A potenciálisan fertőződött műszereket a ledobóba kell dobni (pl. a bőrmetszéshez, a bél megnyitásához használt szikét és egyéb műszereket stb.) és ki kell cserélni.

A műtéti seb befedése[szerkesztés]

A sebet steril kötéssel be kell fedni, hogy megakadályozzuk a mikroorganizmusoknak a környezetből a sebbe való bejutását. A sebben felgyülemlő szövetnedvek, szivárgó vér elvezetésére lehetőleg zárt rendszerű drénezést kell alkalmazni. Könnyen tisztítható és sterilizálható fémműszereket vagy egyszer használatos műszereket és varróanyagokat, műanyag kanülöket, dréneket, érprotéziseket kell használni.

Az aszeptikus és szeptikus műtéteket térben, de legalább időben el kell különíteni[szerkesztés]

Az aszeptikus műtéteket (pl. sérv-, struma-, visszérműtét) steril (aszeptikus) műtőben, a fertőző, szeptikus műtéteket (pl. vastagbél, appendectomia, aranyér, tályog) szeptikus műtőben kell végezni. Ha térben nem különíthetők el, akkor először az aszeptikus műtéteket végezzük el, azután operáljuk a szeptikus eseteket. Ezek befejezését követően a műtőt ki kell takarítani és fertőtleníteni.

Az aszepszisszel kapcsolatos teendők a műtét utáni időszakban[szerkesztés]

Az aszeptikus és a szeptikus műtéten átesett betegeket el kell különíteni, lehetőleg külön kórteremben kell elhelyezni őket. Kötéscserét csak indokolt esetben kell végezni. A kötéscserét először az aszeptikus betegeken végezzük el. A kötözés steril műszerekkel, kötszerekkel történik. A kötözést minden beteg esetén külön steril gumikesztyűben végezzük el, előtte és utána fertőtlenítő kézmosást végzünk.

Szellőztetés és levegőminőség, a műtő, műtét mint fertőzésforrás[szerkesztés]

A műtéteket lehetőség szerint mesterséges levegőellátó rendszerrel rendelkező műtőben célszerű végezni. A mesterséges levegőellátó rendszer célja olyan optimális levegőminőség biztosítása, amely megvédi a betegeket és a fogékony ápoló személyzetet a levegő által közvetített fertőzésektől. Az operáló részlegben követelmény a klímaberendezés. Beépített baktériumszűrő segítségével nemcsak a levegő csíraszámát csökkenti,de a levegő kicserélését is biztosítja ( 25 légcsere/óra).

  • a mesterséges levegőellátó rendszert a műtő és környező területek, folyosók között pozitív nyomáskülönbséggel kell kialakítani (pozitív nyomáskülönbség esetén a belső levegő a környezetbe áramlik, de a külső levegő nem képes bejutni a műtőbe). A műtők mesterséges levegőellátó rendszere óránkénti minimális 15-szörös légcserére legyen képes, amelyből legalább 3 alkalommal kell friss levegővel való légcserét biztosítani.
  • megfelelő filterek használata és cseréje a szabványok szerint .
  • a bemenő levegő a mennyezeten keresztül érkezik, a légelszívás a padlószint közelében legyen.
  • műtét idején a műtő ajtaját zárva kell tartani.
  • az implantációs műtéteket célszerű nagy tisztaságú (ultraclean, vagyis hepa filterrel és egyirányú légáramlást biztosító laminar air flow-val – laf – kialakított) műtőben végezni.
  • a lehető legkevesebben tartózkodjanak a műtőben

A műtő bejárata[szerkesztés]

Ajtaját mindig zárva kell tartani, az átzsilipelés nemcsak a személyzetre, de a betegekre is vonatkozik. A operációkezdetétől a műtőből való ki-bejárást a minimumra kell csökkenten. Laminar air flow és szkafander-műtő képezi a lehetőségek határát.

A műtő fertőtlenítési terve[szerkesztés]

A padló, fal, mennyezet, lámpák szerepe a sebfertõzések kialakulásában nem bizonyított. A műtõ takarítását az engedélyezett technológia és fertõtlenítõszerek alkalmazásával kell végezni.[27]

A műtő mechanikus előtisztítása[szerkesztés]

Dezinfekció[szerkesztés]

Szappanok, pvp-jód-folyékony szappan, haxachlorophén oldat, fenolok, chlorhexidin, alkoholos bedörzsölő készítmények lemosással, áztatással.

  • Műszerek közvetlenül használat után
  • Bútorok,monitorok naponta egyszer
  • Műtőasztal szennyeződéskor, de legalább naponta
  • Műtőlámpa szennyeződéskor, de legalább naponta
  • Padló minden operációután és a nap végén

Nagytakarítás rendszeresen kötelező. Rutinszerű mikrobiológiai mintavételezés tenyésztés céljából a műtő összes dolgozójától

A műtéti seb ellátása[szerkesztés]

Fertőzött és szennyezett seb[szerkesztés]

A bőrt nem kell zárni, a sebet nyíltan kell kezelni, de ha a seb nem hagyható nyitva, adaptációs öltést és drént helyezünk be.

Enyhén fertőzött seb és implantátum[szerkesztés]

Célszerű a sebet zárni a szuperinfekció elkerülése miatt.

Ha a seb aszeptikus[szerkesztés]

Zártrendszerű sebdrenázs használata kötelező

Legjobb megelőzése a sebfertőzésnek[szerkesztés]
  • a sebszélek jó vérellátásának biztosítása
  • feszülés esetén tehermentesítő segédmetszés alkalmazása
Helyi gyulladás esete[szerkesztés]

Mindig a lokális antiszeptikus kezelésnek van prioritása az antibiotikummal szemben. Szisztémás alkalmazásra gyártott antibiotikum lokális kezelésre kontraindikált a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység kialakulásának veszélye miatt, másrészt a baktériumok fokozott rezisztensé válása, esetleges szuperinfekció miatt. Lokális kezelésre elsősorban olyan antibiotikumot kellene alkalmazni, amelynek a parenterális terápiában csak igen szűk indikációs területe van, mint pl. bacitracin, mupirocin. Kivételek

  1. rosszul felszívódó antibiotikum vastagbélsebészetben alkalmazva a gyomor-bél traktus dekontaminációjának megelőzésére komplex profilaktikus előkészítés részeként
  2. gentamycin alkalmazása oszteomielitisz és lágyrészfertőzések terápiájában( Septopál lánc és Gentamycin szivacs)
  3. diffúz peritonitiszek kezelésére alkalmas öblítéssel a szélesspektrumú taurolidin

Egyéb prevencióval kapcsolatos meggondolások[szerkesztés]

Hólyagkatéterezés[szerkesztés]

Kórházban szerzett pneumónia[szerkesztés]

Intravaszkuláris katéterezés[szerkesztés]

Teljes parenterális táplálás[szerkesztés]

Intravaszkuláris vérnyomásmérő-rendszer[szerkesztés]

Kontaminált vérkészítmény[szerkesztés]

Katéterezéssel kapcsolatos infekciók[szerkesztés]

Elhúzódó tromboflebítisz[szerkesztés]

Kórokozó gyűjtése mikrobiológiai célra[szerkesztés]

hemokultúra készítése[szerkesztés]

húgyutak mintavételezése[szerkesztés]

alsó- és felső légutak mintavételezése[szerkesztés]

bőr és -lágyrészek[szerkesztés]

mintavétel a test folyadéktereiből[szerkesztés]

mintavétel biopsziából[szerkesztés]

széklet[szerkesztés]

Országos rezisztencia-adatok ismerete[szerkesztés]

A hatékony műtét alatti antibiotikum-profilaxis végzéséhez az országos rezisztencia-adatok ismerete és a nozokomiális infekciókat előidéző kórokozóknak és azok lehetséges antibiotikum-rezisztenciájának rendszeres intézeti vizsgálata szükséges. Fontos hangsúlyozni ezt hosszabb idejű műtét alatti kórházban tartózkodás esetén. Rezisztens kórokozók kolonizációja speciális gyógyszerek adását teheti szükségessé. A rendszeres mikrobiológiai értékelés az egyébként bevált rezsimek időnkénti változtatását is indokolhatja.

A sebészi fertőzések megelőzésének multidiszciplináris megközelítése[szerkesztés]

A klinikusok és a betegek számára rendelkezésre álló legfőbb preventív, diagnosztikus vagy terápiás lehetőségek köre.

  • a műtétre kerülő betegek tájékoztatása a műtéti típustól függő személyi higiénés szabályok fontosságáról.
  • a beteg felkészítése, felvilágosítása annak érdekében, hogy gyógyulásában ő is közreműködhessen.
  • antibiotikum-profilaxis meghatározása a hazai szakmai irányelvek alapján.
  • a nemzetközi és a hazai szakmai ajánlások ismerete a műtét utáni sebfertőzések diagnosztizálására és terápiájára vonatkozóan.

Adatok[szerkesztés]

  • a sebfertőzés előfordulási gyakoriságának megismerése.
  • a sebfertőzés előfordulási arányainak csökkentése, a megfelelő tárgyi és személyi

feltételek biztosításával.

  • a betegellátás költségeinek csökkentése.
  • az egészségügyi ellátás színvonalának növelése.

Irányelvek[szerkesztés]

  • Az infekciókontroll módszereivel történő szakmai ellenőrzés megvalósítása

Surveillance, antibiotikum-politika, mikrobiológiai vizsgálatok, fertőtlenítőszerek felhasználása

  • tudományos bizonyítékok azonosításának módszere

A CDC (¢enters for disease ¢ontrol and prevention) szakmai irányelve – amely a mi szakmai irányelvünk alapját képezi – 497 olyan tanulmány alapján készült, melyek megfeleltek a tudományos bizonyítékok kritériumainak. Ezek között számos nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatokon alapuló tanulmány van.[28] Hazai irányelv eddig nem volt, így a nemzetközi gyakorlatot kellett összevetni a hazai tapasztalatokkal és lehetőségekkel.

Irányelvek következményei[szerkesztés]

  • elősegíti a betegek jobb ellátását és az egészségügyi dolgozói elégedettség kialakulását,
  • jogi védelmet nyújt az intézetnek peres eljárások során, amennyiben az irányelvet dokumentációval bizonyíthatóan betartották,
  • hozzájárul az alkalmazó intézmény egyre jobb társadalmi megítéléséhez.

A tudományos bizonyítékok rangsorolására és osztályozására használt metodika[szerkesztés]

Az ajánlásokat három kategóriába sorolja, a tudományos evidencia mértéke, a racionalitás, az alkalmazhatóság és a gazdaságosság alapján.

I. Kategória[szerkesztés]

szigorú előírás minden kórház számára (ia), mert az ajánlásokat nagyszámú, megfelelóen kivitelezett kísérleti, klinikai és epidemiológiai vizsgálat eredményei támasztják alá. Kifejezetten ajánlott kategória (ib), mert az ajánlásokat több kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai tanulmány támasztja alá, és erős a racionalitásuk.

II. Kategória[szerkesztés]

javasolt kategória Alkalmazása javasolt a kórházak többsége számára, ezeket meggyőző klinikai és epidemiológiai vizsgálatok támasztják alá.

III. Kategória[szerkesztés]

Olyan beavatkozásra vagy tevékenységre vonatkozó ajánlás, amely a gyakorlatban előfordulhat, de evidenciaszintje alacsony, és alkalmazását a konszenzus nem tartja szükségesnek, alkalmazásáról helyileg kell dönteni.

A „checklist”-ek bevezetése[szerkesztés]

Továbbképzés[szerkesztés]

Nemzetközi adatbázisok (HELICS, ECDC)[szerkesztés]

WHO „Safe Surgery Save Lives” campaign[szerkesztés]

A komoly eredmények és a nagy igyekezet ellenére ma is az infekciók fellépése a sebészeti tevékenység legnagyobb kockázata

A sebészi szisztémás antibiotikum-profilaxis alapjai[szerkesztés]

A műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxis (SZAP) célja: a műtéti fertőzéses szövődmények számának csökkentése. Ennek elérésére az operációidejére szisztémásan antibiotikumot adagolunk. Általában egy adagnál többre nincs szükség a cél eléréséhez. Kontrollált klinikai vizsgálatok mutatják, hogy a SZAP helyes indikációja és alkalmazása esetén bizonyos műtétek infekciós aránya csökken, ezáltal a morbiditás, a kórházi kezelés ideje, költsége és talán a szepszishez társuló letalitás is csökkenthető. A SZAP előnyeit mérlegelni kell a gyógyszer okozta toxikus, allergiás reakciók lehetőségével, valamint a rezisztens baktériumok szelekciójának és a felülfertőződés lehetőségének potenciális veszélyével szemben. Helyesen végzett szisztémás antibiotikum-profilaxissal a kórházi antibiotikum-felhasználás csökkenthető.

Antibiotikum-profilaxisról általában[szerkesztés]

Antibiotikum-profilaxis[szerkesztés]

Olyan terápiás eljárás, amelynek során antibiotikumot adagolunk betegnek profilaktikusan a várható infekció megelőzése céljából. A súlyos nosocomialis infekciók gyakorisága és magas mortalitása számos, a fertőzések kialakulását megelőző eljárás kifejlesztését eredményezte, többek között a sebészi szisztémás antibiotikum-profilaxist is

Antibiotikum profilaxis javallatai[szerkesztés]

A javallat felállításánál tekintetbe kell venni az operáció nosocomialis környezetét, a műtéttel kapcsolatos speciális kockázati tényezőket, ill. a beteggel kapcsolatos szempontokat. Bizonyos kísérő betegségek a beteg teherbíró képességének csökkenése és az infekció fokozott veszélye miatt SZAP-ot indokolhatnak olyan esetekben is, amikor egyébként az operáció ezt egyértelműen nem tenné szükségessé.

Veszélyeztetett egyén védelme ismert kórokozóval szemben[szerkesztés]

Reumás lázon átesett gyermekek, krónikus bronchitises beteg akut vírusinfekció esetén, splenectomia

Neutropéniás beteg védelme[szerkesztés]
Intratracheális antibiotikum adása gépi lélegeztetésű betegeknél[szerkesztés]
Szmegtervezett béldekontamináció[szerkesztés]
MRSA-kolonizáció csökkentése nasalis mupirocin adagolással[szerkesztés]
Sebészi szisztémás műtét alatti antibiotikum profilaxis[szerkesztés]

Útmutató a sebészi szisztémás műtét alatti antibiotikum profilaxis gyakorlatához[szerkesztés]

Sebészi szisztémás műtét alatti antibiotikum profilaxis[szerkesztés]

Olyan rövid ideig tartó gyógyszerterápiás eljárás, amelyet a műtét alatti időszakban várható fertőzések megelőzésére alkalmazunk, a műtét utáni fertőzések számának csökkentésének céljából.

Sebészi szisztémás műtét alatti antibiotikum profilaxis javallata[szerkesztés]

A szisztémás sebészi antibiotikum profilaxis indokolt, ha a műtét utáni infekció rizikója nagy. A jelenlegi konvenció szerint a SZAP azokban az esetekben javasolt, amikor a sebfertőzések gyakorisága meghaladja az 5-8%-ot. A tiszta műtéteknél általában nem indokolt, kivételt képeznek a azok a műtétek, ahol a fertőzéses szövődmények jóvátehetetlen következményekkel járnak (protézis, műbillentyű beültetése, graft). A fertőzött műtéteknél antibiotikum adása szükséges, de mivel már eleve kialakult fertőzésről van szó, profilaxis nem végezhető, értermetlen, hanem a célzott antibiotikum-terápia indokolt. Csak indokolt esetben kell alkalmazni antibiotikum-profilaxist, az antibiotikum-profilaxis indikációja a sebfertőzés várható arányának függvényében. A műtét alatti profilaxist a nemzetközi alapelvek alapján helyileg készített protokollok szerint kell elvégezni. A protokollok alkalmazását ellenőrizni kell, mind betartásukat, mind eredményességüket illetően.

Tiszta műtét[szerkesztés]

Antibiotikum-profilaxis általában nem, kivéve, ha implantátumbeültetéssel jár.

Tiszta-szennyezett[szerkesztés]

Antibiotikum-profilaxis: beavatkozástól függően, fokozott rizikójú betegeknél

Szennyezett[szerkesztés]

Antibiotikum-profilaxis: kötelező.

Erősen szennyezett[szerkesztés]

Antibiotikum-profilaxis (illetve -terápia): kötelező.

A mikrobiológiai környezet fontossága[szerkesztés]

A hatékony profilaxisnak a fertőzést legnagyobb valószínűséggel okozó baktériumok ellen kell irányulnia és nem kell hatékonynak lennie minden lehetséges kórokozóval szemben.

Exogén flóra[szerkesztés]

A műtéti fertőzést okozhatja a beteg környezetében előforduló baktériumok( környezeti flóra okozta speciesek ) többek között:

  • Staphylococcus aureus,
  • Koaguláz negatív Staphylococcus aureus,
  • E. coli, Pseudomonas spp,
  • Citropacter spp,
  • Enterobacter spp.
  • Clostridium spp.
Endogén flóra (normál perzisztens és tranziens)[szerkesztés]

a beteg adott testtájékán vagy testüregében jellemzően előforduló baktériumok a, orr: gyakran steril kb. 90%,:

  • Staphylococcus aureus,
  • Streptococcus pneuminiae,
  • Corynebacterium spp,
  • zöldítő streptococcus

b, felső légutak:

  • Streptococcus pneuminiae,
  • Haemophilus influenzae

c,száj és garat: •

  • Streptococcus pneuminiae (alfa- és béta-hemolizáló),
  • Bacteroides oralis,
  • B. melaninogenicus,
  • Fusobacterium,
  • Peptostreptococcus,
  • Actinomyces,
  • Corynebacteriumok

d,colorectalis (fecalis) flóra: •

  • E. coli,
  • Klebsiella,
  • Enterobacter,
  • Bacteroides fragilis,
  • Peptostreptococcus,
  • Clostridiumok,
  • Enterococcusok,
  • Pseudomonas aeruginosa

e,epeutak:

  • E. coli
  • Klebsiella
  • Enterococcusok
  • Proteus
  • Clostridiumok

f,húgyutak: normál flóra nincs, gyakoribb kórokozók-

  • E. coli
  • Klebsiella
  • Enterococcusok
  • Proteus
  • Enterobacter

g,női genitáliák:

  • Streptococcusok
  • Staphylococcusok
  • Gram-negatív pálcikák
  • Lactobacillusok
  • Bacteriodes csoport
  • Chlamidia trachomatis

h, bőr:

  • Staphylococcus aureus
  • koaguláz-negatív staphylococcusok
  • Propionibacterium acnes
  • diphteroidok

Az adott fekvőbeteg-intézet mikrobiológiai állapota, a nosocomialis fertőzéseket előidéző specieszek típusa, virulenciája, aktuális antibiotikum-érzékenysége[szerkesztés]

A profilaxis céljára ideális antibiotikum[szerkesztés]

  • hatékony a feltételezett kórokozóval szemben
  • hatékony koncentrációban van jelen a műtéti területen
  • nem allergizál
  • nem indukál rezisztenciát
  • ne legyen rezerv antibiotikum
  • ne legyen szélesspektrumú antibiotikum, de kielégítő antibakteriális spektrummal rendelkezzen
  • lehetőleg atoxikus legyen
  • kedvező ára legyen

Az antibiotikum profilaxis alkalmazásának hibái, veszélyei[szerkesztés]

  • ismert penicillin allergia, különösen anafilaxia esetén cefalosporin adása profilaxisra nem javasolható, kivéve, ha korábbi cefalosporin terápia nem okozott allergiás tüneteket.
  • mikroorganizmus rezisztencia indukciója a gazdaszervezetben
  • multirezisztens kórokozók kialakulása a fekvőbeteg-gyógyintézetben
  • sokszor indokolatlan adása
  • túl hosszú ideig alkalmazzák
  • túl széles spektrumú antibiotikum
  • túl drága antibiotikum
  • ahol kötelező lenne alkalmazása, de elmulasztják

A megfelelő kezelési séma kiválasztása[szerkesztés]

Minden területre kiterjedő. Protokoll szerint alkalmazott. Ellenőrzött. Karbantartott. (A már működő rendszerek hajlamosak a szétesésre.) A műtétek döntő többségében első generációs cefalosporin, egy dózis általában elégséges, nem toxikus, olcsó.

Antimikrobás spektrum, antibiotikumok baktérium-érzékenységi térképe[szerkesztés]

Alkalmas antibiotikumok[szerkesztés]

Profilaxisra olyan antibiotikumot célszerű választani, amelyet terápiásan kevéssé használunk.

Bázis-cephalosporinok[szerkesztés]

1., 2. és 3.generációs:

  • Totacef
  • Kefzol
  • Mefoxin
  • Mandokef
  • Zinacef
  • Rocephin
Amino-benzil-penicillinek[szerkesztés]
  • Ampicillin
Béta-laktamáz-gátló amino-benzil-penicillinek[szerkesztés]
  • Augmentin
  • Unasyn
  • Tazocin
Penemek[szerkesztés]
  • Ertapenem
  • Aztreonam

Giráz-gátlok[szerkesztés]

  • Ciprofloxacin
  • Levofloxacin
  • Mofloxacin

Szisztémás gomba-ellenes szerek[szerkesztés]

  • Fluconazol

Metronidazol: Klion[szerkesztés]

Penicillin-allergia esetén[szerkesztés]

  • Dalacin C
  • Netromycin
  • Vancomycin
  • Teicoplanin

Farmakokinetikai szempontok[szerkesztés]

A műtét alatti antibiotikum-profilaxis időtartama maximum 24 óra (és csak néhány műtéttípusban ennél több), a műtétek többségénél egy adag antibiotikum elegendő

Hatékony antibiotikum-koncentráció[szerkesztés]

Az incisió pillanatában legyen az antibiotikum szöveti csúcskoncentrációja (Cpeak ) a legmagasabb, ezért figyelembe kell venni az alkalmazott antibiotikum farmakokinetikai adatait és egyéb farmakokinetikai tényezőket, az operáció teljes időtartamára (bőrmetszéstől bőrzárásig) hatékony antibiotikum-koncentrációra van szükség.

Felezési idő (t1/2)[szerkesztés]

Megoszlási térfogat (Vdist)[szerkesztés]

Folyadék- és vérpótlás[szerkesztés]

Vese és máj vérátáramlása[szerkesztés]

Adagolási mód[szerkesztés]

Általában parenterális[szerkesztés]

i. v., i. m.,

Enterális[szerkesztés]
  • Kolorektális
  • Sectio caesaria

Masszív vérzés esete[szerkesztés]

ismételt antibiotikum adása indokolt A gyógyszer adagolásának módja többnyire parenteralis (iv., esetleg im.), és néhány körülhatárolt esetben szájon át adandó (colorectalis sebészet, endocarditis profilaxis).

Farmakokinetikai adatok[szerkesztés]

  • Parenterális adagolás
Profilaxis i. v. dózis Szérum csúcskonc. (μg/ml) Fehérje kötődése % Epe (μg/ml) Liquor penetráció (%) Ízületrés konc. (μg/ml) Anyatej Placenta Szérum t1/2 (óra) norm. Vesén át (μg/ml) Újra adagol (óra)
Cefazolin 2 g, 3g 120>=ttkg 188 85 200 - 188 - + 1,2 - 2,2 92% gfr 4
Cefoxitin 2 g 125 79 280 77 - 3 125 μg/ml 0,7 - 1,1 90 6 óra 3000 2
Cefamandol 2 g 165 78 1000 8 - - - 1 gfr, ts 6 óra 90% -
Cefotaxim 1 g 0,9 - 1,7 3
Cefotetan 2 g 2,8 - 4,6 6
Cefuroxim 1.5 g 100 20/30 48 14 - - - 1 - 2 - 4
Ceftriaxone 1 g 5,4 - 10,9 -
Amoxicillin/cl. 0.5 g 14 + + 93 + + 1.3/1 70/40% 6 óra -
Ampicillin 2 g 1 - 1,9 2
Ampicillin/sb 3 g 60 38 33 20 + 0,8 - 1,3 480 2
Piperacillin - tazobactam 3,375 g 0,7 - 1,2 2
Aztreonam 2 g 1,3 - 2,4 4
Ertapenem 1 g 3 - 5 -
Metronidazol 0.5 g 25 20 + 40-100 + + 6 - 8 60-80% -
Clindamycin 0.9 g 10 94 30 + + + 2 - 4 40% 6
Gentamycin 5 mg/kg 1x 2 - 3 -
Netilmycin 150 mg 6 10 26 + + 4 mikrog/ml 80 -
Ciprofloxacin 400 mg 3 - 7 -
Levofloxacin 0,5 g 6 - 8 -
Mofloxacin 0,4 g 8 - 15 -
Fluconazol 0,4 g 30 -
Vancomycin 15 mg/kg 10 55 5 21 + 4 - 8 150 75% gfr -
Teicoplanin g -
  • Per os adagolás
Profilaxis p. os dózis Szérum csúcskonc. (μg/ml) Fehérje kötődése % Epe (μg/ml) Liquor penetráció (%) Ízületrés konc. (μg/ml) Anyatej Placenta Szérum t1/2 (óra) norm. Vesén át (μg/ml) Újra adagol (óra)
Erythromycin 1 g 0,8 - 3 -
Neomycin 1 g 2 - 3 -
Metronidazol 1 g 6 - 10 -

Az antibiotikum beadásának időpontja, időtartama[szerkesztés]

A SZAP tartama ne, vagy csak kismértékben haladja meg a műtéti időtartamot! Általában elégséges a „single shot”ˌ kivételt a legnagyobb megterhelésű, legerősebben kontamináló műtétek képeznekˌ más esetekben a hosszabb adagolásnak csak hátrányai vannak. A legnagyobb megterhelésű műtétek csoportjában maximálisan 12-24 órás védelem az elfogadott

Egyszeri adás elegendő ( "single shot"," on call " ), időzítés[szerkesztés]

60 perccel a sebészi incízió előtt - az antibiotikum effektív szöveti csúcskoncentrációjának meg kell jelennie az incízió kezdetén, az operáció teljes időtartamára (bőrmetszéstől bőrzárásig) hatékony antibiotikum koncentrációra van szükség.

Egyes szereket, például a fluorokinolonok és a vankomicinek adagolását meg kell kezdeni 120 perccel a műtéti metszés megkezdése előtt.

az anesztézia bevezetésekor[szerkesztés]

30 perc

3-4 óránál hosszabb operációeste[szerkesztés]

Az operáció alatt még egy adag antibiotikum adása indokolt (FDA). Elhúzódó operációesetén (ha az alkalmazott antibiotikum szérumkoncentrációjának felezési idejét az operációjelentősen meghaladja, több mint kétszerese; pl. 60 percnél rövidebb felezési idővel rendelkező szer esetén a kezdő dózis után kétóránként ismétlés szükséges).

Sectio caesaria[szerkesztés]

A köldökzsinór lefogása után adjuk az anyának.

Az adagolás időtartama maximálisan[szerkesztés]

24 óra

Klinikai vizsgálatokkal bizonyított sebészi szisztémás műtét alatti antibiotikum-profilaxisra alkalmas műtéti beavatkozások[szerkesztés]

Szívsebészet[szerkesztés]

Azokon az osztályokon, ahol a MRSA előfordulása gyakori, ott glikopeptid adása megfontolandó. Több centrumban 24 órás profilaxis alkalmazását javasolják.

Kórokozó[szerkesztés]

S. aureus, MRSA

Szívkoszorúér-bypass érplasztika[szerkesztés]

Cefazolin, cefuroxim; Clindamycin,vancomycin

Szívbetegségek eszköz behelyezése eljárások[szerkesztés]

Cefazolin, cefuroxim; Clindamycin,vancomycin

(pl pacemakerbeültetés)

Ventricular assist devices[szerkesztés]

Cefazolin, cefuroxim; Clindamycin,vancomycin

Érsebészet[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

Staphylococcus aureus, anaerobok

Hatóanyag[szerkesztés]

Cefazolin; Clindamycin, vancomycin

Ortopédiai műtétek[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

Staphylococcus aureus

Ortopédiai tiszta beavatkozások[szerkesztés]

Műveletek kézen, térden, lábfejen és nem járnak idegen test beültetésével.
Nincs profilaxis!

Totál ízületi endoprotézis implantációja[szerkesztés]

Cefazolin; Clindamycin, vancomycin

Gerincvelői eljárások műszerek nélkül[szerkesztés]

Cefazolin; Clindamycin, vancomycin

Csípőtáji törés műtéte[szerkesztés]

Cefazolin; Clindamycin, vancomycin

Beültetése belső rögzítő eszközöknek[szerkesztés]

Cefazolin; Clindamycin, vancomycin (pl.: szögek, csavarok, lemezek, huzalok)

Szülészeti- és nőgyógyászati műtétek[szerkesztés]

Abdominalis és vaginalis hysterectomia[szerkesztés]

Cefazolin, cefotetán, cefoxitin, ampicillinsulbactam;
Clindamycin vagy vancomycin + aminoglikozid vagy aztreonámmal vagy fluorokinolon
metronidazol + aminoglikozid vagy fluorokinolon

Sectio cesarea[szerkesztés]

Cefazolin; Klindamicin + aminoglikozid
A köldökzsinór lekötése után alkalmazzuk a SZAP-ot.

Abortus, curateg[szerkesztés]

Per os doxiciklin adása javasolt.

Carcinoma[szerkesztés]

Hasi sebészet[szerkesztés]

Nyelőcső[szerkesztés]

Normál viszonyok között a nyelőcső mikroflóráját a szájüreg mikroflórája határozza meg. A beteg nyelőcsőben Gram-negatív és anaerob kórokozók szaporodnak el. A nyelőcső megnyitásakor profilaxist kell alkalmazni.

  • Műtét előtti nap: 2x2 tbl. Klion p.o.!
  • Műtét kezdetekor: 1x6,5 mg/kg netilmicin (Netromycin inj.) és 2x500 mg iv. Metronidazol (Klion inf.)
  • Súlyos stenosis esetén: + 1x400 mg fluconazol iv. (Diflucan inf.)
Nyelőcső és duodenum[szerkesztés]

Gastroduodenalis műtétek[szerkesztés]

Az egészséges gyomorban a savtartalom és az emésztőenzimek antibakteriális hatása miatt nincs állandó mikroflóra, hiperacid gyomron, duodénumon végzett operációesetén SZAP alkalmazása nem szükséges, de vérzés, pangás, rendellenes motolitás, anaciditás esetén gram-negatív és anaerob kórokozók szaporodnak el.

Hasonló a helyzet H2-receptor-bénítók szedése esetén is, mert a gyomor természetes védekezőmechanizmusát károsítják, éppen ezért ezek elhagyása javasolt a műtéti kezelés előtt 1-2 nappal.

Kórokozók[szerkesztés]

Streptococcus, Staphylococcus

Hatóanyag[szerkesztés]

(bariatric, pancreaticoduodenectomy)
Cefazolin; Clindamycin vagy vancomycin + aminoglikozid vagy aztreonám vagy fluorokinolon

Eljárások a gyomor-bél traktusba behatolás nélkül[szerkesztés]

(antireflux, erősen szmegtervezett vagotomia) magas kockázatú betegek.

Cefazolin; Clindamycin vagy vancomycin + aminoglikozid vagy aztreonám vagy fluorokinolon

Biliáristraktus[szerkesztés]

Kockázati tényezőnek számít a 70 év feletti életkor, obstruktív icterus, kövesség, tumor, következményes pangás miatt gram-negatív és anaerob kórokozók szaporodnak el. Steril epe esetén az obezitás és a diabetes mellitus mint rizikófaktorok teszik szükségessé a SZAP-ot. Az egyre terjedő laparoscopos cholecystectomia profilaxisa vitatott. Általánosan elfogadott, hogy ha korábban gyulladás zajlott le a SZAP minden műtéti eljárás esetén indokolt. Az irodalmi adatok szerint a SZAP hatásosságát elsősorban a szöveti koncentráció határozza meg és nem az epében elért koncentráció. Ascendáló cholangitis, májabscessus és hólyagempyema esetén nem profilaxist kell alkalmazni, hanem terápiát.

Nyitott eljárás[szerkesztés]

Kórokozók[szerkesztés]

E. coli, Klebsiella, Enteroccus.

Hatóanyag[szerkesztés]

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxon, ampicillin–sulbactam

Klindamicin vagy vankomicin + aminoglikozid vagy aztreonam vagy fluorokinolon metronidazol + aminoglikozid vagy fluorokinolon

Zárt, laparoszkópos procedúra[szerkesztés]

„Nincs sebzés”, csak elvétve lép fel fertőzés. A SZAP felesleges, csak műtéttechnikai hibák (az epe szétcsorgása, kövek elvesztése stb.), vagy a beteg egyéni kockázati tényezői miatt kell alkalmazni.

Elektív, alacsony kockázatú[szerkesztés]

Nem szükséges

Elektiv, magas kockázatú[szerkesztés]

Cefazolin, cefoxitin, cefotetan, ceftriaxone, ampicillin–sulbactam;

Clindamycin or vancomycin + aminoglycosideg or aztreonam or fluoroquinoloneh

Metronidazole + aminoglycosideg or fluoroquinoloneh

Pancreasműtét[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

E. coli, Enterococcus

Hatóanyag[szerkesztés]

III. generációs cephalosporinok cefotaxim, ceftriaxon az elsőnek választandó szer. Penicillinallergia esetén fluorokinolon. Terápiás koncentrációt a ceftriaxon, chlorocid, metronidazol és kinolonok érnek el a hasnyálmirigyben.

Kolorektális műtét[szerkesztés]

Az Amerikai Sebésztársaság javolja a per os bélelőkészítést javasol. Szövődménymentes esetekben single-dose, illetve az operáció időtartamát átfedő profilaxisra lehet szükség. Más a megítélése a gyulladásos vastagbél-megbetegedésben szenvedő betegek estében ötnapos széles-spektrumú antibiotikum kezelés tudja csökkenteni a várható szövődmények számát.

Elektív[szerkesztés]

Műtét előtti napon mechanikus előkészítés[szerkesztés]

Béltisztítás beöntéssel ill. per os polyetilénglycol, elektrolit oldat vagy mannit . Perorális antibiotikum előkészítés neomycin tbl. 1 g + metronidazol tbl. 2x500 mg.

Kórokozók[szerkesztés]

Enterococcus, anaerobok

Hatóanyag[szerkesztés]
Cefazolin + metronidazol,
cefoxitin, cefotetán, ampicillin-sulbactam, ceftriaxon + metronidazol,
ertapenemre
vagy
  • III.generációs cephalosporin (cefotaxim, ceftriaxon)
  • aminoglykozid + metronidazol (Netromicin + Klion)

Akut kolorektális műtét[szerkesztés]

Sokkal gyakoribb a szövődmény, mint a megtervezett műtéteknél, mert nincs mód megfelelő szisztémás és lokális (mechanikus tisztításra) előkészítésre. Csak szisztémás antibiotikum-profilaxisra van mód.

  • Az anesztézia kezdetekor:
- III.generációs cephalosporin (cefotaxim, ceftriaxon)
- vagy aminoglykozid + metronidazol (Netromicin iv. + Klion inf.)
  • Alternatíva penicillinallergia esetén:
- aminoglikozid + clindamycin
- vagy aminoglikozid + metronidazol

Peritonitis[szerkesztés]

akut vastagbél operációesetén peritonitis rendszerint fennáll, terápia a klinikai kép függvényében folytatandó, általában min. 5 napig.

Appendectomia[szerkesztés]

Cefoxitin, cefotetán,cefazolint + metronidazol;
Klindamicin + aminoglikozid vagy aztreonámmal vagy fluorokinolon
metronidazol + aminoglikozid vagy fluorokinolon Szövődménymentes vakbélgyulladás

Mellékveseműtét[szerkesztés]

Csak fokozott szteroid termelés esetén szükséges SZAP

Splenectomia[szerkesztés]

A operációhajlamosít a műtét utáni lázas állapot ill. sebfertőzés előfordulására, ennek okai a splenectomia indikációja közül a trauma, a vérzés, tumor, immunológiai megbetegedés, visszamaradt műtéti üreg, esetleg haematoma, immunológiai status változás jelentősen növeli a műtét utáni infekció kockázatát. Mindezek a faktorok szükségessé teszik a SZAP alkalmazását.

Sérvoperáció[szerkesztés]

Cefazolin; klindamicin, vancomycin.
(hernioplasty, herniorrhaphy)

Vékonybélsebészet[szerkesztés]

Vékonybél nemobstruáló[szerkesztés]

Cefazolin; Klindamicin + aminoglikozid vagy aztreonámmal vagy fluorokinolon

Obstruktív[szerkesztés]

Cefazolin + metronidazol, cefoxitin, cefotetán;
Metronidazol + aminoglikozid or fluorokinolon

Urológiai műtétek[szerkesztés]

Steril vizelet mellett a SZAP értéke kétséges.
Bacteriuria esetén, megtervezett műtétek előtt preoperatív kezelés, ha nem lehetséges, ill. akut esetben a SZAP kötelező.
Fluorokinolon: ciprofloxacin vagy ofloxacin
I.generációs cephalosporin (cefazolin) + aminoglikozid (Totacef 1 g + Netromycin 6,5 mg/kg). Hólyagkatéter bevezetése önmagában SZAP-ot nem indokol.

Alsó traktus műszerek kockázati tényezőivel történő fertőzés[szerkesztés]

(tartalmazza transzrektális prosztata biopszia)

Fluorokinolon, trimetoprim-szulfametoxazol, cefazolint;

Aminoglikozid clindamycinnel vagy anélkül.

Tiszta, húgyútba hatolás nélkül[szerkesztés]

Cefazolin (kiegészítő, egy egyszeri adag aminoglikozid ajánlható protézis elhelyezésénél [pl, pénisz protézis])

Clindamycin, vancomycin

Bevonása a beültetett protéziseknek[szerkesztés]

Cefazolin ± aminoglycosid, cefazolin ± aztreonam, ampicillin–sulbactam;

Clindamycin ± aminoglycosid vagy or aztreonam, vancomycin ± aminoglycoside vagy aztreonam

Tiszta, húgyúti behatolással[szerkesztés]

Cefazolin (kiegészítő, egy egyszeri adag aminoglikozid ajánlható protézis elhelyezésénél [pl, pénisz protézis], Cefazolin + metronidazol, cefoxitin;

Fluoroquinolon, aminoglycosiddal vagy ± metronidazol vagy clindamycin

Tiszta kontaminált[szerkesztés]

Cefazolin + metronidazole, cefoxitin;

Fluoroquinolon, aminoglycosideg + metronidazol vagy clindamycin

Nefrektómia[szerkesztés]

Transurethralis nephrectomia[szerkesztés]

Idegsebészeti műtétek[szerkesztés]

Gerincsebészet[szerkesztés]

A SZAP nem indokolt, csak ha az intézeti infekciós ráta magas, 5% feletti.
I. generációs cephalosporin: cefazolin (Totacef 1 g)
Penicillin allergia esetén vancomycin (Vankocin 15 mg/kg)

Flavotomia[szerkesztés]

Laminectomia[szerkesztés]

A profilaxis általában nem javasolt, kivéve ott, ahol a sebfertőzések előfordulási aránya magas.

Tervezett craniotomia és liquor-shunt[szerkesztés]

Csak reoperáció, vagy fokozott kockázat esetén. I. vagy II. generációs cephalosporin, penicillin allergia esetén vancomycin adható.

Cefazolin;
Clindamycin, vancomycin

Intrathecalis puma behelyezése[szerkesztés]

Cefazolin;

Clindamycin, vancomycin

Liquorcsorgás[szerkesztés]

Mellkassebészet[szerkesztés]

Tüdőműtétek a hörgőrendszer megnyitásával[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

S. aureus

Hatóanyag[szerkesztés]

Cefazolin, Cefuroxim
Vancomycin

Mellkasi kardiális eljárások[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

S. aureus

Hatóanyag[szerkesztés]

Cefazolin, ampicillinszulbaktám; Clindamycin,vancomycin
Lobectomia, pneumonectomia, tüdő eltávolítása és thoracotomia.

Video-támogatott torakoszkópos operáció[szerkesztés]

Cefazolin, ampicillinszulbaktám; Clindamycin, vancomycin

Trauma[szerkesztés]

Nyálkahártyasérülések[szerkesztés]

Penetráló seb a hasüregbe[szerkesztés]

Akut hasi katasztrófa, tompa hasi sérülés, lövés, szúrás áthatoló sérülése. Antibiotikum választás úgy, mint a colorectalis sebészet esetében akut ellátáskor. SZAP tartama csak profilaxis 24 óra vagy a műtéti lelettől függően peritonitis esetén terápia, több napon át.

Mellkasba penetráló seb[szerkesztés]

Égés[szerkesztés]

Harapás[szerkesztés]

  • Kórokozók: emberi orális flóránál említetteken kívül, állati harapásnál Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimosus

- amoxicillin+clavulansav (Unasyn 1,5 g 6-8 ó)
- ampicillin+sulbactam (Augmentin 1,2 g 6-8 ó)

  • Alternatíva penicillin-allergia esetén: makrolid - clarithromycin (Klacid 500 mg 12 ó)
Emberi harapás[szerkesztés]
Állati harapás[szerkesztés]

Nagy lágyszövetsérülés[szerkesztés]

Koponyaalapi törések[szerkesztés]

Nyílt törések[szerkesztés]

Végtagamputáció[szerkesztés]

  • - I. vagy II. generációs cephalosporin + metronidazol

- cefazolin (Totacef 1 g/amp. 12 ó)
- cefamandol (Mandokef 1 g/amp. 6 ó)
- metronidazol (Klion 0,5 g/amp. 12 ó)

  • Alternatíva: penicillin allergia esetén:

- clindamycin (Dalacin C 600 mg/amp. 6-8 ó)

Fej- és nyaksebészet[szerkesztés]

Tiszta[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

Staphylococcus

Hatóanyag[szerkesztés]

Egyik sem

Tiszta, protézis behelyezés (kivéve tympanostomiás csövek)[szerkesztés]

Hatóanyag[szerkesztés]

Cefazolin, cefuroxim;
Clindamycin

Tiszta-szennyezett daganat operáció[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

Staphylococcus, Anaerob

Hatóanyag[szerkesztés]

Cefazolin + metronidazol, cefuroxim + metronidazol, ampicillin-sulbactam;
Clindamycin

Egyéb tiszta/szennyezett eljárások a mandulaoperáció és funkcionális endoszkópos melléküreg eljárások kivételével[szerkesztés]

Kórokozó[szerkesztés]

Staphylococcus, Anaerob

Hatóanyag[szerkesztés]

Cefazolin + metronidazol, cefuroxim + metronidazol, ampicillin-sulbactam;

Clindamycin

Szemészeti műtétek[szerkesztés]

Lokális neomycin-rezisztens polymyxin B-gramicidin vagy negyedik generációs lokális fluorokinolonok (gatifloxacin vagy moxifloxacin), ami így 1 cseppet 5-15 perc 5 adag hozzáadása cefazolint 100 mg a kötőhártya alatti injekcióval vagy intracameralis cefazolint 1-2,5 mg vagy 1 mg cefuroxim végén eljárás választható.

Szemészeti implantátum[szerkesztés]

Transzplantáció[szerkesztés]

Szív, tüdő, szív-tüdő-, szívtranszplantáció[szerkesztés]

Cefazolin;

Clindamycin, vancomycin

Májátültetés[szerkesztés]

Piperacillint-tazobaktámmal, cefotaxime + ampicillin;

Clindamycin or vancomycin + aminoglycosid or aztreonam or fluoroquinolon

Hasnyálmirigy és hasnyálmirigy-vese transzplantáció[szerkesztés]

Cefazolin, flukonazol (a nagy kockázatú betegek gombás fertőzésére [pl azok enterális vízelvezető hasnyálmirigy; Clindamycin vagy vancomycin + aminoglycosid vagy aztreonam vagy fluoroquinolon

Plasztikai sebészet, mellplasztika[szerkesztés]

Tiszta kockázati tényezők vagy tiszta-szennyezett[szerkesztés]

Cefazolin, ampicillin-szulbaktám;

Clindamycin, vancomycin

Műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxisra ajánlott protokollok és cost-benefit számításai[szerkesztés]

Szívsebészet[szerkesztés]

Plasztikai sebészet[szerkesztés]

Ortopédiai műtétek[szerkesztés]

Szülészeti- és nőgyógyászati műtétek[szerkesztés]

Hasi sebészet[szerkesztés]

Urológiai műtétek[szerkesztés]

Idegsebészeti műtétek[szerkesztés]

Mellkassebészet, tüdőműtétek a hörgőrendszer megnyitásával =[szerkesztés]

Baleseti sebészet[szerkesztés]

Fej- és nyaksebészet[szerkesztés]

Szemészeti műtétek[szerkesztés]

Műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxis előny/hátrány[szerkesztés]

Előny[szerkesztés]

  • Kevesebb MTF ↓
  • Morbiditás, letalitás ↓
  • Rövidebb kórházi tartózkodás
  • Kevesebb antibiotikum felhasználás
  • Kevesebb rezisztencia
  • Kevesebb negatívum a betegnek
  • Megtakarítás

Hátrány[szerkesztés]

  • Több allergia, mellékhatás
  • Több antibiotikum felhasználás
  • Több antibiotikum rezisztencia
  • Az antibiotikumok normál flórára gyakorolt hatása
  • A „host defense” mechanizmus megváltoztatása
  • Clostridium difficile colitis↑
  • Nagyobb költség

Műtéti szisztémás antibiotikum-profilaxis hibái[szerkesztés]

  • A részletes, minden területre kiterjedő protokollok hiánya, a karbantartás elmaradása.
  • A protokollok által előírt szabályok áthágása:

–Az alkalmazás elmaradása, felesleges volta
–Inadekvát antibiotikum adás
–Beadás helye, időzítése
–Tartama

  • A speciális megfontolások elmaradása
  • Nincsen megfelelő kontroll mechanizmus
  • A végeredmény a hibák meglehetős tarkasága

Az oktatási program[szerkesztés]

  • Nem változott a helytelen antibiotikum választások száma
  • A túl hosszú alkalmazások száma nőtt
  • Csökkent:

a felesleges alkalmazások száma
az indikált, de nem alkalmazott profilaxisok száma
a helytelen dózisok száma[29]

Hivatkozások[szerkesztés]

További információk[szerkesztés]

  • Preventive Antibiotic Management in Surgery Annual Review of Medicine Vol. 24: 289-294 (Volume publication date February 1973) DOI: 10.1146/annurev.me.24.020173.001445 J F Burke
  • Antibiotic Policies: Fighting Resistance Library of Congress Control Number: 2007928413 © 2008 Springer Science Business Media, LLC.
  • Antibiotic Policies: Theory and Practice ©2005 Springer Science + Business Media, Inc.
  • Prof. Dr. Brassai Attila (szerkesztő) ÉLŐ KÓROKOZÓKRA HATÓ SZEREK University of Medicine and Pharmacy, Tg. Mures, Romania
  • A Textbook of Clinical Pharmacology and Therapeutics ©2008 James M Ritter, Lionel D Lewis, Timothy GK Mant and Albert Ferro
  • Clinical Surgery in General The right of R. M. Kirk and W. J. Ribbans to be identified as
  • authors of this work has been asserted by them in accordance with the Copyright, Designs and Patents Act 1988
  • Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition Copyright C 2005, 2002 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
  • Encyclopedia of CLinical Pharmacy Copyright 0 2003 by Marcel Dckkcr (except as noted on the opening page of each article.) All Rights Reserved.
  • Szalka: Gondolatok az antibiotikum-profilaxis hazai gyakorlatáról LAM 2007;17(4–5):305–308.
  • Mayo Clinic Antimicrobial Therapy ©2008 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
  • IRÁNYELV A MŰTÉTI SEBFERTŐZÉSEK MEGELŐZÉSÉRE Fővárosi Önkormányzat Szent László Kórház, 2006. január
  • Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010:
  • Dale, David C.; Federman, Daniel D.Title: ACP Medicine, 2007 Edition Copyright ©2007 WebMD Inc. (Professional Publishing)
  • Greenwood, David; Finch, Roger; Davey, Peter; Wilcox, Mark Antimicrobial Chemotherapy, 5th Edition Copyright ©2007 Oxford University Press
  • Koda-Kimble, Mary Anne; Young, Lloyd Yee; Alldredge, Brian K.; Corelli, Robin L.; Guglielmo, B. Joseph; Kradjan, Wayne A.; Williams, Bradley R. Title: Applied Therapeutics: The Clinical Use Of Drugs, 9th Edition Copyright ©2009 Lippincott Williams & Wilkins
  • British National Formulary 56 Published jointly by the BMJ Group and RPS Publishing
  • AHFS 2004 Drug Information Copyright 2004 ASHP
  • DAVIDSON’S PRINCIPLES & PRACTICE OF MEDICINE Copyright © 2007 Elsevier Editors: Longmore, Murray; Wilkinson, Ian B; Rajagopalan, Supraj R Title: Oxford Handbook of Clinical Medicine, 6th Edition Copyright ©2004 Oxford University Press
  • Therapeutic Guidelines November 2007 Therapeutic Guidelines Limited Ground Floor, 23-47 Villiers Street North Melbourne, Victoria 3051 Australia
  • CURRENT Medical Diagnos & Treatment Copyright © 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.

Kapcsolódó szócikk[szerkesztés]

Műtéti textíliák

Források[szerkesztés]

  1. ^ a b INFEKTOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM INFEKTOLÓGIA 2009. november DR. LUDWIG ENDRE
  2. American Journal of Health-System Pharmacy www.ajhp.org doi: 10.2146/ajhp120568 American Journal of Health-System Pharmacy February 1, 2013 vol. 70 no. 3 195-283
  3. Ezeket az irányelveket közösen készítették az American Society of Health-System Pharmacy (ASHP), az Infectious Diseases Society of America (IDSA), a Sebészi Fertőzések Társasága (SIS), valamint az Amerikai Egészségügyi Epidemiológiai Társaság SHEA)tagjai. Ez a munka frissítést jelent a korábban közzétett ASHP terápiás iránymutatásaihoz képest, valamint IDSA- és a SIS-hez iránymutatásaihoz képest is. Az iránymutatások célja, hogy a szakemberek egységesen alkalmazzák a racionális, biztonságos és hatékony antimikrobás szereket a sebészi fertőzések (SSIS) megelőzésére a jelenleg rendelkezésre álló klinikai bizonyítékok és a felmerülő kérdések alapján.
  4. 21. NOBLE WC: THE PRODUCTION OF SUBCUTANEOUS STAPHYLOCOCCAL SKIN LESIONS IN MICE. BR J EXP PATHOL, 1965; 46:254–62.
  5. ALTEMEIER WA, CULBERTSON WA, HUMMEL RP: SURGICAL CONSIDERATIONS OF ENDOGENOUS INFECTIONS-SOURCES, TYPES, AND METHODS OF CONTROL. SURG CLIN NORTH AM, 1968; 48:227–40.
  6. Melling:Lancet.2001;358:876
  7. Brennan: N Engl J Med. 1991;324:3703
  8. Pulay I., Weltner J. Flautner L.: Szisztémás antibiotikum profilaxis Magyarországon 109 sebészeti osztályon 1993-ban Magy. Seb. 49, 161-170. o., 1996
  9. Plowman: The socio-economic burden of hospital-acquired infection. London: Public Health Laboratory Service; 2000
  10. (USA: 14-16%, Emori, 1993)
  11. (Mangram, 1999)
  12. (Kirkland, 1999)
  13. Brennan: N Engl J Med. 1991;324:3703Nem
  14. (Forrás: Leaper DJ. Risk factors for surgical infection. J Hosp Infect 1999; 30: S127-139)
  15. INFEKTOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM INFEKTOLÓGIA 2009. november DR. LUDWIG ENDRE, INFEKTOLÓGIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM INFEKTOLÓGIA, 2009. november
  16. (Forrás: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1996
  17. HORAN T¢, GAYNES RP, MARTONE FIJ, JARVIS FIR, EMORI TG: ¢D¢ DEFINITIONS OF NOSOCOMIAL SURGICAL SITE INFECTIONS, 1992: A MODIFICATION OF ¢D¢ DEFINITIONS OF SURGICAL WOUND INFECTIONS. INFECT CONTROL HOSP EPID, 1992; 13(10):606–8.
  18. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20:250–78.
  19. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008; 36:309–32.
  20. ^ a b c d Sebészeti Műtéttan Egyetemi tankönyv Szerkesztette: Dr. Boros Mihály Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Sebészeti Műtéttani Intézet, Szeged, 2006 Támogató: ROP–
  21. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195–283.
  22. CDC NNIS
  23. Dr. Ludwig Endre Infektológiai Szakmai Kollégium (1097 Budapest, Gyáli úT 5–7.).
  24. http://www.oek.hu/oek.web?to=2238,1495&nid=41&pid=7&lang=hun
  25. http://www.mave.hu/uploads/file/Kezhigiene_2010_Vegleges.pdf
  26. http://www.orvosweb.hu/pdf/Higi%C3%A9n%C3%A9s%20Szab%C3%A1lyzat.pdf
  27. DR. PECHÓ FFLOLTÁN, DR. MILASSIN MÁRTA: TÁJÉKOZTATÓ A FERTÕTLENÍTÉSRÕL. JOHAN BÉLA ORSZÁGOS EPIDEMIOLÓGIAI KÖZPONT, BUDAPEST, 2000
  28. (www.cdc.gov)
  29. H. Ozgun: Int J Surg 8; 2010:159