Epekő

Epekő
Felnyitott epehólyag, számos apró és nagy epekővel tele
OMIM	600803
DiseasesDB	2533
MedlinePlus	000273
A Wikimédia Commons tartalmaz Epekő témájú médiaállományokat.

Az epekő, más néven cholelith; ógörögül: χολή chole (epe), λίθος líthos (kő). epekövek, az epe (epefolyadék) szilárd, kristályos kicsapódásai. Az epekövek az epében oldható anyagok egyensúlyhiánya miatt alakulnak ki. Ha az epekő az epehólyagban található, akkor epekőnek, ha a közös epevezetékben található, akkor epevezetékkőnek nevezzük. Az epeúti szennyeződés az epekövekhez kapcsolódik

Az epekő jelenlétét általában epekőbetegségnek vagy colelithiasisnak nevezik. Pontosabban, az epehólyagkő epehólyag-gyulladást (más néven cholecystolithiasis ; az ógörög κύστις cystis, „hólyag”) okoz, az epevezetékben lévő kő pedig epevezeték-gyulladást.

Epekő sematikus képe

Az epekövek gyakoriak és általában nem okoznak tüneteket. Ha azonban az epevezetékben vagy az epehólyagban elakadnak, és elzárják az epe áramlását, súlyos kólikát és gyulladást (epehólyag-gyulladást) okozhatnak.

Epidemiológiája

A felnőtt lakosság 10-15 százaléka szenved epekőtől, a nőket körülbelül kétszer olyan gyakran érinti, mint a férfiakat. A betegség különösen gyakori a nyugati iparosodott országokban, és még gyakoribb Amerika őslakosságának körében (körülbelül 60-70%). Kevésbé gyakori Kelet-Ázsiában, Afrikában a Szaharától délre és az afroamerikaiaknál. Németországban a 60 év felettiek körülbelül felénél diagnosztizálnak epekövet.

Genetikai okok

2007 közepén a kieli és bonni egyetemek kutatói felfedeztek egy mutációt az ABCG8 génben, amely az epekőképződés oka. (Három vagy négy további mutáció gyanúja is felmerül.) Ez a gén tartalmazza a szterolra vonatkozó utasításokat, amely a vérzsírt, a koleszterint az epevezetékekbe szállítja. Úgy gondolják, hogy a mutáció fokozza ezt a transzportot, ezáltal elősegítve az epekövek kialakulását. A kutatások egészséges gének bevezetésével vagy gyógyszeres kezeléssel próbálják gátolni ezen fehérjék termelődését, így új megközelítéseket találva a megelőzésre és a terápiára.

Származás

Epekövek összehasonlító mércével

45 éves, normál testsúlyú férfi, 8 mm-es főköve, amelynek koleszterin a 70%-a

Kalcium-bilirubinát epekő

A fenti epekő keresztmetszete

A májban termelődő epe három fő összetevőből áll: bilirubinból, koleszterinből és epesavakból. Ezen oldható anyagok egyensúlyhiánya, amelyet gyulladás vagy az epevezetékekben az epeáramlás elzáródása kísér, például a papilla szűkülete (sztenózis) miatt, kőképződéshez vezethet.

Ha egyensúlyhiány van az epesavak és a lecitin, illetve a kalcium-karbonát vagy a bilirubin között, kalcium- vagy bilirubinkövek alakulnak ki. A koleszterin túltermelése, ritkábban pedig az epesavak hiánya koleszterinkövek kialakulásához vezet. A Németországban megfigyelt epekövek 90%-a koleszterinkő. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a különösen alacsony koleszterintartalmú étrend jelentősen csökkenthetné az ilyen kövek kockázatát. Még a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek (sztatinok) adása sem feltétlenül akadályozza meg az ilyen epekövek képződését.

Eritropoetikus protoporfíriában gyakran képződnek protoporfirin IX-ből álló kövek.

Kialakulását a következő tényezők segítik elő:

• terhesség
• családi hajlam
• vékonybélműtét utáni állapot (epesavvesztés-szindróma)
• cukorbetegség (diabetes mellitus)
• hiperkoleszterinémia (magas koleszterinszint)
• Hyperparathyreosis (a mellékpajzsmirigyek működési zavara)
• Crohn-betegség (gyulladásos bélbetegség)
• elhízás (obezitás)
• Magas zsírtartalmú étrend
• Krónikus székrekedés (obstipáció)
• Testmozgás hiánya
• Hemolitikus sárgaság
• Gyors fogyás nagyon alacsony zsírtartalmú étrenddel

Az amerikai angolban „hat F”-ként is emlegetik: female, fat, fertile, forty, fair, family (nő, termékenység, zsír, 40 éves kor, világos bőrszín – szőkeség , családi halmozódás).

Gyógyszerek mellékhatásai

A HIV-terápia és az ösztrogénekkel végzett kezelés az epekőképződés fokozott kockázatával jár. Az antipszichotikumok, Parkinson-kór elleni gyógyszerek, benzodiazepinek és esetleg a dapszon nagy dózisai hozzájárulnak az epekőképződés szövődményeihez. Míg a sztatinok koleszterinszint-csökkentő tulajdonságaik miatt előnyösek az epekőbetegség kezelésében, a fibrátok adagolását kerülni kell. Az epekövek gyakori mellékhatások a ceftriaxonnal és GLP-1 agonistákkal végzett kezelés során; szomatosztatin analógok esetén az epekövek nagyon gyakoriak, több mint 10%-uknál fordul elő.

Patogenezis

Az epe normál összetétele koleszterin, foszfolipidek és epesavak 1:5:14 arányban. A litogén epére jellemző a magas koleszterintartalom vagy az alacsony epesavtartalom, ami az epe koleszterinnel való túltelítettségéhez vezet. A következő tényezők elősegítik a koleszterin epekövek kialakulását:

• az epehólyag hipomotilitása (renyhesége), ami az epe hosszabb tartózkodási idejét eredményezi az epehólyagban
• az epehólyag hiányos kiürülése

Tünetek

25 éves kor alatt az epekövek csak az esetek néhány százalékában okoznak tüneteket, és csak ezekben az esetekben szükséges a kezelés. Ebben az összefüggésben a tünetek kólikát jelentenek. Ez különösen zsíros étkezés után vagy éjszaka fordul elő az epehólyag-összehúzódások miatt, például ha kő szorul az epehólyagba. Ha a fő epevezeték nyílása elzáródik, az fokozatosan súlyosbodó fájdalmat okozhat a has jobb felső részében, amely a hátba vagy a jobb vállba is kisugározhat. Ha már kő van az epevezetékben, az epe felhalmozódik, ami lassan nyomásnövekedést okoz a mellkas felső részében. Ez a helyzet a gyulladt epevezeték-papilla esetén is.

Egyéb tünetek:

• Nyomásos fájdalom a has jobb felső részében
• Általános betegségtünetek (teltségérzet, puffadás, hányás, izzadás, étvágytalanság)
• Sárgaság (icterus) a bilirubin fokozott véráramba történő felszabadulása miatt
• A vizelet barnás elszíneződése
• Elszíneződött, világos széklet a vér lebontási termékének, a bilirubinnak a hiánya miatt
• Emelkedett májfunkciós értékek (pl. Gamma GT)

Diagnózis

A klinikai vizsgálat mellett különféle műszeres vizsgálatokat is végeznek a diagnózis felállítására és a diagnózis megerősítésére epekövek gyanúja esetén:

Epehólyag ultrahangvizsgálata egyetlen, körülbelül 1,3 centiméteres epekővel

Az epevezetékek epekövessége MRCP képen (nyíl, kövek okozta sötét, kerek mélyedések)

• Ultrahangvizsgálat (szonográfia): Az epekövek és az epehólyag-gyulladás könnyen láthatóvá tehetők ultrahanggal. Azonban a kis koleszterinkövek, amelyek elzárhatják az epevezetéket, néha evvel nem mutathatók ki.
• Röntgenvizsgálatok :
  • Üres kép: A kalciumtartalmú kövek árnyékot vetnek a röntgenfelvételeken. Az epehólyagban lévő levegő gázképző kórokozókra utal.
  • Kontrasztanyagos vizsgálat :
    • Szájüregi kolecisztográfia (ultrahangvizsgálattal helyettesítve)
    • Infúziós kolecisztangiográfia („iv. epe”)
• ERCP (endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia)
• MRCP (mágneses rezonancia képalkotás kolangiopankreatográfia)
• PTC (perkután transzhepatikus kolangiográfia)
• CT (komputertomográfia)
• MRI (mágnesesrezonancia-képalkotás)
• Laboratóriumi diagnosztika (gyulladás kimutatása, sárgaság differenciáldiagnózisa)

Kezelése

A tüneteket nem okozó epekövek nem igényelnek kezelést. A kólika böjtöt, fájdalomcsillapítókat, görcsoldókat, és ha epehólyag-gyulladás áll fenn, antibiotikumot igényel.

Miután az akut tünetek megszűntek, számos eljárás áll rendelkezésre az epekövek eltávolítására:

• Kolecisztektómia: Epehólyagkövek esetén az epehólyag műtéti eltávolítása laparoszkópos vagy (ritkábban) hagyományos műtéttel. Az előbbi a választott kezelés minimálisan invazív jellege miatt, nagyon alacsony szövődményaránnyal jár, és véglegesen megoldja az epehólyag-kövességet. Azonban még az epehólyag sebészeti eltávolítása után is maradhatnak epekövek az epevezetékben, vagy újak képződhetnek, és elzárhatják azt. Ebben az esetben az ERCP ajánlott. Új és még nem bevett eljárásként, ma már lehetőség van bőrmetszés nélküli epehólyag-eltávolításra. Nőknél ezt a hüvelyen, férfiaknál és nőknél pedig a gyomron keresztül végzik. Ezt a módszert NOTES-nak (természetes szájnyílású transzluminális endoszkópos műtét) nevezik.
• Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) kő eltávolításával vagy a nagy nyombélpapilla papillotomiával a patkóbél tágításával az epevezetékben lévő kövek esetén. Ez előnyös lehet a kolecisztektómia előtt, mivel jelentősen kevésbé invazív.
• Litolízis: A kövek gyógyszeres feloldása urzodeoxikólsavval (UDCA) vagy kenodeoxikólsavval. Ez a módszer csak tiszta koleszterin kövek esetén lehetséges. A lízisterápia további követelményei a legfeljebb 5 mm-es kőméret, ahol az epehólyag legfeljebb félig van kövekkel, s a kövekben nincsenek kalciumlerakódások, és az epehólyag normálisan működik („stimuláló étkezés” után az epehólyagnak legalább 50%-kal kell kitágulnia (üresen, az epevezetékeknek szabadnak kell lenniük). Ellenjavallatok továbbá az epehólyag akut vagy krónikus gyulladása (epehólyag-gyulladás) vagy az epevezetékek gyulladása (cholangitis), feltételezett epehólyag-karcinóma, a máj akut vagy krónikus gyulladása (hepatitisz), hasnyálmirigy-gyulladás (pankreatitisz), májcirrózis, hasmenéses betegségek és terhesség. A kenodeoxikólsav gyakori mellékhatásai miatt az urzodeoxikólsav az előnyösebb, amelynek gyakorlatilag nincsenek mellékhatásai. Az urzodeoxikólsav orális adagolásával akár 70%-os kőmentes időszak tartható 1–2 éven belül. A kiújulási arány akár 50% is lehet öt éven belül. Az urzodeoxikólsav időszakos, alacsony dózisú adagolása hatékony lehet profilaxisként. Az urzodeoxikólsav-terápia az epekövek eltávolításának legkíméletesebb formája. A műtéttel szembeni jelentős előnyök közé tartozik a működő epehólyag megőrzése, a műtéti kockázatok és azok következményeinek elkerülése, valamint a munkaképesség fenntartása a kezelés alatt.
• ESWL (extrakorporális lökéshullámú litotripsia): a kövek feltörése lökéshullámokkal, majd többnyire epeúti kólikával – a bélbeürítve. Itt is nagyon magas a kiújulás aránya, mivel új kövek képződhetnek a megmaradt epehólyagban.

Wilhelm Fabry szerint az epekövek első sebészeti eltávolítását emberi epehólyagból Johannes Fabricius végezte 1618-ban. További hasonló beavatkozásokat dokumentáltak a 17. század vége óta, bár ezek nem voltak tervezett epehólyag-műtétek. LBJ Carré (1833) és JLW Thudichum (1859) voltak a kolecisztosztómia első szerzői. Az epekövek tervezett sebészeti eltávolítása (amelyet egy kétlépcsős (először Emil Theodor Kocher hajtott végre sikeresen 1878-ban Bernben) vagy egylépcsős kolecisztosztómia (először az amerikai Bobbs hajtotta végre sikeresen 1867-ben Indianapolisban) a 19. század második felében terjedt el. 1878-ban James Marion Sims írt le egy kolecisztosztómiát. Az első kolecisztotómiát vagy koleciszta-disziszt az epekő eltávolításával és az epehólyag újbóli lezárásával Meredith végezte 1883-ban. 1894-ben Carl Langenbuch javasolta a koledokolitotripsziát az epekövek eltávolítására a közös epevezetékből.

Komplikációk

• Kólika
• Epehólyag-hidrogén bakteriális kolonizációval és gyulladással
• Akut epehólyag-gyulladás
• Krónikus kolesztitisz
• Epeúti gyulladás
• Kőperforáció – kő vándorlása a nyombélbe, a gyomorba vagy a vastagbélbe (a Bauhin-billentyű szűkülete), epekő ileus kockázatával
• Porcelán epehólyag (rákmegelőző állapot)
• Epeúti hasnyálmirigy- gyulladás (pancreatitis), amelyet az epehólyag papillájába szorult epekő okoz
• exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség

Kőképződés

Minden 10-20 betegből egy legalább egy további kólikás rohamot tapasztal az epehólyag eltávolítása után. Ez elsősorban a műtét előtt vagy alatt az epevezetékbe került, és nem eltávolított kövek következménye. Ezek a kövek a műtét után lassan kiszélesedő epevezetékbe vándorolhatnak, és máshol rekedhetnek meg.

Az epehólyag teljes eltávolítása után is kialakulhatnak új epekövek az epevezetékben. Körülbelül a betegek 1%-a érintett. Ez például akkor fordul elő, ha az epe három fő összetevőjének súlyos egyensúlyhiánya áll fenn. A baktériumok, amelyek egyre inkább bejutnak az epevezetékbe, különösen a modern endoszkópos eljárások alkalmazása miatt, szintén elősegíthetik az epekövek képződését. Az ilyen akut kő kezelésére a Vater-papillát bemetszik, a köveket ezután eltávolítják, például elektromos melegítéssel, vagy ultrahanggal felaprítva őket. Ha továbbra is új kövek jelennek meg, étrendi módosításokra vagy gyógyszeres kezelésre lehet szükség.

Kapcsolata más betegségekkel

A közvetlen lehetséges szövődmények mellett egy német tanulmány szerint 24 százalékkal növekedett meg a szív- és érrendszeri betegségek kockázata epeköves betegeknél, ami valószínűleg a magas koleszterinszinttel való összefüggésnek tulajdonítható. Az epehólyag eltávolítása következésképpen nem csökkentette a kockázatot, ezért a korábbi epeköves betegeket továbbra is hosszú távon monitorozni kell.

Érdekességek

Az állati epekövek Ázsiában keresett árucikkek állítólagos gyulladáscsökkentő és lázcsillapító tulajdonságaik miatt. 2024-ben két uruguayi testvért börtönbüntetésre ítéltek 3 millió amerikai dollár értékű marhahús-epekő csempészetéért, amelyet vágóhidakról vásároltak és Hongkongba adtak el.

Fordítás

• Ez a szócikk részben vagy egészben a Gallenstein című német Wikipédia-szócikk ezen változatának fordításán alapul. Az eredeti cikk szerkesztőit annak laptörténete sorolja fel. Ez a jelzés csupán a megfogalmazás eredetét és a szerzői jogokat jelzi, nem szolgál a cikkben szereplő információk forrásmegjelöléseként.

Irodalom

• Günter Skibbe: Epehólyag és epeutak. In: Franz Xaver Sailer, Friedrich Wilhelm Gierhake (szerk.): Sebészet történeti perspektívából. Kezdetek – Fejlődés – Differenciálódás. Dustri-Verlag, Deisenhofen bei München, 1973, ISBN 3-87185-021-7, 72–88. o.

További információk

• Shaffer: EA Epekőbetegség Epidemiológiája. PMID:17127183 (angol)
• Epekövekről szóló e-learning kurzus illusztrációkkal és videókkal (Charité Berlin)
• Epekövek ultrahangos képei
• M. Frey, D. Criblez: Epehólyag-gyulladás (PDF) In: Svájci Orvosi Fórum, 32/33. szám, 2001. augusztus 15. (PDF; 229 kB)