Bakteriális vaginózis

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
Ugrás a navigációhoz Ugrás a kereséshez
Bakteriális vaginózis
Vaginose-G15.jpg

BNO-10
BNO-9 616.1
Adatbázisok
MeSH ID D016585
A Wikimédia Commons tartalmaz Bakteriális vaginózis témájú médiaállományokat.

Bakteriális vaginózis (BV), más néven vaginális bakteriózis vagy Gardnerella vaginitis,[1] a vagina betegsége amit baktériumok túlzott elszaporodása okoz.[2] Nem egyértelmű, hogy a probiotikumok, illetve antibiotikumok használata befolyásolja-e a terhesség eredményét.[2][3] Leggyakoribb tünete a megnövekedő vaginális folyás, ami gyakran halszagú. A folyás gyakran fehér, illetve szürke színű. A vizelés során égető érzés jelentkezhet.[4] Ritkán előfordul viszketés.[2][4] Néha nincsenek tünetei.[4] A BV megnöveli számos más, szexuális úton terjedő betegséggel való megfertőződés veszélyét, ideértve a HIV/AIDS fertőzést.[5] Terhes nőknél megnöveli a koraszülés esélyét is.[6]

Okok és kórmegállapítás[szerkesztés]

A BV-t a vaginában természetes módon jelen lévő baktérium egyensúlyának felborulása okozza.[7] Megváltozik a leggyakoribb baktériumtípus és a jelenlévő baktériumok száma százszoros, vagy akár ezerszeres növekedést mutathat.[2] Kockázati tényezők többek között a hüvelyzuhany, új, vagy párhuzamosan több szexuális partner, az antibiotikumok, valamint az intrauterine eszközök használata.[7] A diagnózist a tünet alapján valószínűsítik, majd ezt a gyanút igazolja a hüvelykenet vizsgálatának eredménye, a normálnál magasabb pH –érték és a magas baktériumszám.[2] A bakteriális vaginózist gyakran összetévesztik a gombás hüvelyfertőzéssel , illetve a trichomonas fertőzéssel.[8]

Megelőzés és kezelés[szerkesztés]

Antibiotikum[szerkesztés]

A bakteriális vaginózis szájon át történő antibiotikumos kezelése szokásosan napi 2 x 500 mg metronidazol vagy 2 x 300 mg klindamicin 5-7 napon át való szedését jelenti. Mindkét hatóanyag elérhető helyileg alkalmazható hüvelykrém vagy hüvelykúp formájában is. A kezelést egy héttel követően 80-90% a gyógyulási arány,[9] azonban három hónapon belül a gyógyult nők 15-30%-a visszaesést tapasztal.[9] Amennyiben maga az alkalmazott hatóanyag hatásos a kórokozó ellen (tehát pl. a metronidazolra kevésbé érzékeny aerob fertőzés nem áll fell,[10] candidiasis, trichomoniázis vagy más etiológia kizárható, antibiotikum-rezisztencia nem áll fenn), akkor ennek leggyakoribb okai: (1) az antibiotikum nem tudott behatolni a kórokozók által képzett biofilmbe[11] (2) reinfekció következett be, gyakran a fertőzés eredeti forrásából (3) a laktobacillus flóra károsodott, a kezelést követően csökkent számú vagy eltérő faji összetételű laktobacillus közösség maradt hátra. Metronidazol kezelést követően nagyon gyakori a Lactobacillus iners-domináns laktobacillus flóra megjelenése.[12] Ezt a laktobacillus fajt ma a hüvelyi kórokozókkal szemben legkevésbé hatásos, a bakteriális vaginózisra és más hüvelyfertőzésekre leginkább hajlamosító laktobacillus fajként tartják számon.[13][14] Az antibiotikus kezelést követő recidívák esetén alkalmazható stratégiák többek között: (1) mikrobiológiai tenyésztés és rezisztenciavizsgálat megfelelőbb hatóanyagú és dózisú antibiotikum terápia kiválasztása érdekében (2) a biofilm réteg felbomlasztása valamely biofilmképződést gátló antiszeptikum pl. polikrezulén vagy ezüst-ion tartalmú készítmény alkalmazásával,[15] esetleg a hüvely savasításával[11] (3) probiotikum-kúra a kihalt laktobacillusok külső pótlására (4) a kórokozókkal szemben csökkent ellenállóképességű laktobacillusok elleni immunizálás (laktobacillus védőoltás).

Antiszeptikum[szerkesztés]

A nőgyógyászati gyakorlatban használatos, intravaginálisan alkalmazott antiszeptikumok hatóanyagai többek között: a povidon-jód, a hexetidin, a dekvalínium-klorid, az oktenidin-hidroklorid/fenoxietanol kombináció, a polihexametilén-biguanid-hidroklorid (PHMB), a polikrezulén, illetve a különböző ezüst-ionokat tartalmazó vegyületek, pl. az egyértékű ezüst-ionokkal kovalensen kapcsolt mikrokristályos titán-dioxid hozzáadott benzalkónium-kloriddal, röviden TIAB. Ezek a szerek általában szélesebb spektrumúak mint az antibiotikumok, és a rezisztenciák kifejlődése nem jellemző.[16] Hátrányuk, hogy nem-specifikus hatásmechanizmusaik a laktobacillus flórát is károsíthatják,[17] bár egyes fajtáik (pl. dekvalínium-klorid) e kintetben is elfogadható, az antibiotikus kezelésnél nem rosszabb eredményt adnak.[18] A polikrezulén egyes szerzők szerint kifejezetten fokozza a laktobacillusok szaporodását.[19] További hátrány, hogy hatásukat csak lokálisan, a hüvelyben fejtik ki; terhességben, immunszuprimált egyénekben ezért alkalmazásuk korlátozott a felszálló fertőzések fokozott kockázata miatt. A patogén flóra megkevesbedését követően a laktobacillus flóra dominanciára jutása nem minden esetben következik be: hasonlóan az antibiotikus terápiához, az antiszeptikummal történő kezelést is érdemes probiotikum kúrával és/vagy a hüvelyi pH savasításával lezárni a visszaesések és újrafertőződések elkerülése érdekében.

Probiotikum[szerkesztés]

A probiotikumok alkalmazásának terápiás célja a hüvelyi laktobacillus flóra regenerálása intravaginálisan, vagy ritkábban szájon át bejuttatott laktobacillusok segítségével. Ez a megközelítés a mai napig intenzív fejlődés alatt áll, melynek a molekuláris biológiai vizsgáló módszerek, elsősorban a PCR-rel segített 16S rRNS gén szekvencia alapú bakteriális identifikáció elterjedése, és az ennek köszönhetően a normál hüvelyflóra felépítéséről az utóbbi két évtizedben szerzett ismeretek további lendületet adtak.[20] Ma már tudjuk, hogy a normál hüvelyi laktobacillus flórát a nők nagy részében mindössze négy laktobacillus faj uralja: a Lactobacillus crispatus, a Lactobacillus iners, a Lactobacillus gasseri és a Lactobacillus jensenii.[21] Az egyéb fajokba tartozó ismert hüvelyi laktobacillusok ezeknél jóval alacsonyabb csíraszámban és/vagy a nőknek csak kis százalékában vannak jelen.[21] A kereskedelmi forgalomban kapható hüvelyi probiotikumok jelentős része azonban a mai napig nem hüvelyi laktobacillus törzseket tartalmaz: gyakori a tejipari (pl. Lactobacillus bulgaricus, Lactobacillus helveticus) illetve a béltraktusi eredetű (pl. Lactobacillus rhamnosus GG) törzsek alkalmazása. Ezeknek nem csupán alacsonyabb az urogenitális kórokozókkal szembeni antipatogenikus hatása, de többségük nem képes a hüvely nyálkahártyáján tartósan megtelepedni, legkésőbb a kezelést követő első menstruáció után eltűnnek a hüvelyből.[9] Az 1990-es évek végén támadt fel a tudományos érdeklődés olyan hüvelyi laktobacillus törzsek azonosítására, melyek mind a hüvelyi epithelsejteken való tartós adhéziójuk, mind a kórokozók ellen kifejtett védőfunkciójuk alapján alkalmasak lehetnek hüvelyi probiotikumként való alkalmazásra.[9] A Reid és munkatársai által javasolt Lactobacillus rhamnosus GR-1 és Lactobacillus reuteri RC-14 urogenitális izolátumokból kifejlesztett, szájon át szedhető probiotikum (kereskedelmi néven pl.: Femibion® Flor Intim[22]) két hónapos alkalmazása után a tünetmentes bakteriális vaginózisban szenvedő nők hüvelyflórája az esetek 37%-ában minden egyéb kezelés nélkül normalizálódott; a placebóval kezelt kontroll csoportban ez idő alatt mindössze a nők 13%-a gyógyult.[23] Egy további tanulmányban az L. rhamnosus GR-1 és az L. reuteri RC-14 törzsek három napos intravaginális alkalmazást követően legalább 19 napig kimutathatók maradtak a kezelt nők kétharmadában.[24]

Antonio és más szerzők a leggyakoribb hüvelyi laktobacillus fajok használatát szorgalmazzák,[25] melyekről feltételezik, hogy speciális alkalmazkodási stratégiájuk különösen alkalmassá teszi őket a hüvely kolonizációjára, a hormonális változások, a menstruáció és a külső behatások által megzavart környezetben való túlélésre.[21] A négy legáltalánosabban előforduló faj közül az L. crispatus hatékony antagonistája a hüvelyi kórokozóknak,[26][9] és e faj törzsei stabil hüvelyi kolóniákat képeznek.[27][9] Ezzel szemben az L. gasseri és különösképpen az L. iners számos törzse a hüvely diszbiotikus állapotaiban is gyakran megtalálható, a kórokozók ellen nyújtott védelmük nem optimális.[28][13][14] A 2000-es évek közepén kezdődtek meg az első erőfeszítések L. crispatus alapú hüvelyi probiotikum kifejlesztésére. Az Antonio és munkatársai által 2003-ban elsőként javasolt L. crispatus CTV-05[29] mind in vitro,[30] mind in vivo[29][25][31] körülmények között jó arányban perzisztált a hüvely nyálkahártyáján. Az e törzset tartalmazó Lactin-V® kereskedelmi nevű probiotikum 2007-re esett át az I. fázisú klinikai vizsgálaton,[32] 2010-re a IIa. fázisú vizsgálaton,[33] 2020-ra pedig IIb. fázisú vizsgálaton.[34] Ez utóbbi során 228 bakteriális vaginózisban szenvedő nőt ötnapos hüvelyi metronidazol krém használatát követően véletlenszerűen, kettős vak elv szerint verum- és placebó-csoportba osztottak. A verum csoport 152 tagja egy hétig naponta, majd 10 héten át heti kétszer alkalmazta intrvaginálisan a Lactin-V-t. A 12. héten folytatott vizsgálatban (egy héttel a kezelés végét követően) a verum csoportban a nők 30%-a, a placebó csoportban a nők 45%-a jelentkezett ismét bakteriális vaginózissal. A 24. hétre, azaz 13 héttel a kezelés befejezését követően a Lactin-V csoport 42%-a, a placebó-csoport 62%-a esett vissza.[34]

A négy törzs között L. crispatus LbV 88-at is tartalmazó OMNi-BiOTiC® FLORA plus+ kereskedelmi nevű probiotikum egészséges hüvelyflórájú terhes nőkből az első trimeszter végén izolált laktobacillus törzsekből lett kifejlesztve.[35] Az osztrák fejlesztői csoport 127 izolátumot értékelt ki többek között a következő szempontok szerint: kataláz- és oxidáz-aktivitás, szaporodóképesség aerob és anaerob körülmények között, savasítási képesség, extracelluláris hidrogén-peroxid termelése, glikogénfelhasználás, epesókkal szembeni tolerancia, kórokozók (Escherichia coli, Gardnerella vaginalis, Candida krusei, Candida albicans és Candida glabrata) szaporodásának gátlása, antibiotikum-rezisztenciák, mucin bontásának képessége, β-hemolízis, glikozidáz-aktivitás, arilamidáz aktivitás.[36] Az optimális négy törzset tartalmazó, szabadalmazott[37] probiotikum bakteriális vaginózisban történő, egy hetes metronidazol-terápiát kiegészítő alkalmazásáról egy randomizált, kettős vak, placebó-kontrollált kísérletben megállapították: a probiotikum négy hetes alkalmazása a 17 fős verum csoportban az Amsel-skálán elért pontszámot 4,0-val, a Nugent-skálán elért pontszámot 5,5-tel csökkentette. A probiotikumot nem kapott, 19 fős kontroll csoportban ez idő alatt csupán 2,0 pontos javulás következett be az Amsel-skálán és 3,0 pontos javulás a Nugent-skálán.[38] A fejlesztői csoport több hasonlóan kis létszámú tanulmányból[39][40] készített metaanalízissel erősítette meg az eredmény statisztikai relevanciáját.[41]

Egy további jelölt, az L. crispatus IP 174178 (Physioflor®) III. fázisú klinikai vizsgálata során a probiotikum bakteriális vaginózis kiegészítő kezeléseként való hatásosságát vizsgálták.[42] Az egy hetes szájon át történő metronidazol terápiát követően a véletlenszerűen kiválasztot 50 fős verum csoport tagjai három menstruációs cikluson át ciklusonként 14 hüvelyi probiotikum kapszulát alkalmazott; a 48 fős kontroll csoport ezalatt placebót kapott. A kezelés időtartama alatt a verum csoportban a nők 20,5%-a tapasztalt recidívát, míg a kontroll csoportnak 41,0%-a.[42] Az újabb kutatásokon alapuló, modernebb összetételű probiotikus készítmények jelentős része nem minden országban, így egyelőre Magyarországon sincs forgalomban.

A hüvelyi pH savasítása[szerkesztés]

A már kialakult laktobacillus flóra a hüvelyváladék pH-ját 3,8 és 4,4 közé szabályozza be. Ezen a pH-n az acidofil (savkedvelő) tulajdonságú tejsavtermelő baktériumok előnybe kerülnek számos gyengébb savtűrő képességű kórokozóval szemben. A laktobacillus-hiányos állapotban (bakteriális fertőzésben, antimikrobiális terápia után) az újbóli megtelepedés elősegítéséhez kezdeti előnyt szolgáltat a kívülről bevitt tejsav vagy aszkorbinsav.[9] Ha még jelenvannak laktobacillusok a hüvelyben, akkor ez a terápiás megközelítés elegendő lehet a laktobacillus-domináns hüvelyflóra helyreállításához. Ha az előzményben többszöri vagy hosszantartó antibiotikus vagy antiszeptikus kezelés szerepel, érdemes a savasító kezelést probiotikum-kúrával kiegészíteni, pl. a savas és a probiotikus készítmény napi váltásban történő alkalmazásával. Az egyszeri heteken át tartó kezelésnél előnyösebb – amennyiben a köztes időszakban visszaesés nem következik be – néhány hónapon át csupán a menstruációt követő néhány napban alkalmazni, mind a savas, mind a probiotikus készítményeket.[9]

Laktobacillus védőoltás[szerkesztés]

A laktobacillus védőoltások a hüvelyi mikrokörnyezet hatékony savasítására és a kórokozók kordában tartására kevéssé alkalmas, aberráns laktobacillus törzsekkel szemben alakítanak ki immunitást, mely lehetővé teszi a normál laktobacillusflóra szaporodását.[43] A bakteriális vaginózis és a trichomoniázis kezelésére terápiás javallattal rendelkező, vényköteles vakcinák kb. a nők 65%-ában hatásosak.[44] Ezekben a nőkben a 3-5 adagos oltási sorozat a fél év múlva adott emlékeztető oltással kiegészítve kb. egy évre alakít ki immunitást és akadályozza a hüvelyi fertőzések újbóli jelentkezését.[45][46] Ez a terápiás megközelítés kórtörténettől függően (pl. hosszas előzetes antibiotikum szedés) probiotikum-terápiával kombinálva a legeredményesebb.

Epidemiológia és történet[szerkesztés]

A bakteriális vaginózis a termékeny korban lévő nők leggyakoribb hüvelyi fertőzése.[7] A fertőzőtt nők aránya bármely adott időpontban 5-70% között mozog.[5] A bakteriális vaginózis Afrika egyes részein fordul elő leggyakrabban és Ázsiában, illetve Európában a legritkább.[5] Az Egyesült Államokban a 14 és 49 év közötti nők mintegy 30%-át érinti.[47] Az arányok jelentős eltérést mutatnak a különböző etnikai csoportok között egy országon belül.[5] Miközben a bakteriális vaginózishoz hasonló tüneteket az írott történelem nagy részében rögzítettek, az első biztosan dokumentált eset 1894-es.[1]

Hivatkozások[szerkesztés]

  1. a b Sexually transmitted diseases : epidemiology, pathology, diagnosis, and treatment. Boca Raton [u.a.]: CRC Press, 4. o. (1997. október 3.). ISBN 9780849394768 
  2. a b c d e (2014. április 1.) „Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss.”. Expert opinion on pharmacotherapy 15 (5), 645-57. o. PMID 24579850.  
  3. (2007. január 24.) „Probiotics for preventing preterm labour.”. The Cochrane database of systematic reviews (1), CD005941. o. PMID 17253567.  
  4. a b c What are the symptoms of bacterial vaginosis?. http://www.nichd.nih.gov/ , 2013. május 21. (Hozzáférés: 2015. március 3.)
  5. a b c d (2013. december 1.) „The global epidemiology of bacterial vaginosis: a systematic review.”. American journal of obstetrics and gynecology 209 (6), 505-23. o. PMID 23659989.  
  6. What are the treatments for bacterial vaginosis (BV)?. http://www.nichd.nih.gov/ , 2013. július 15. (Hozzáférés: 2015. március 4.)
  7. a b c Bacterial Vaginosis (BV): Condition Information. http://www.nichd.nih.gov/ , 2013. május 21. (Hozzáférés: 2015. március 3.)
  8. (2006. október 3.) „Etiology, diagnosis, and management of vaginitis.”. Journal of midwifery & women's health 51 (6), 423-30. o. PMID 17081932.  
  9. a b c d e f g h Wilson J (2004. 2). „Managing recurrent bacterial vaginosis”. Sexually Transmitted Infections 80 (1), 8-11. o. DOI:10.1136/sti.2002.002733. ISSN 1368-4973. PMID 14755028.  
  10. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B (2002. 1). „Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis”. BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 109 (1), 34-43. o. DOI:10.1111/j.1471-0528.2002.00432.x. ISSN 1470-0328. PMID 11845812. „Treatment with metronidazole was highly unsuccessful in women with aerobic vaginitis.” 
  11. a b Hardy L, Cerca N, Jespers V, Vaneechoutte M, Crucitti T (2017. 2). „Bacterial biofilms in the vagina”. Research in Microbiology 168 (9-10), 865-874. o. DOI:10.1016/j.resmic.2017.02.001. ISSN 0923-2508. PMID 28232119. „(1) Antibiotic therapy fails to eradicate all bacteria in the biofilm, only the symptoms caused by the dispersed biofilm bacteria are reversed after treatment. As a result, even after multiple cycles of antibiotic therapy, biofilm infections are characterized by relapses of the condition. (2) Strategies to destroy the biofilm and treat BV could involve acidifying the vaginal environment.” 
  12. Ferris MJ, Norori J, Zozaya-Hinchliffe M, Martin DH (2007. 1). „Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment”. Journal of Clinical Microbiology 45 (3), 1016-1018. o. DOI:10.1128/jcm.02085-06. ISSN 0095-1137. PMID 17202272. „PCR was used to survey bacterial vaginosis flora before and after metronidazole treatment. The species composition for pretreatment patients was variable. Lactobacillus iners was prominent in all patients posttreatment.” 
  13. a b Vaneechoutte M (2017. 9). „Lactobacillus iners, the unusual suspect”. Research in Microbiology 168 (9-10), 826-836. o. DOI:10.1016/j.resmic.2017.09.003. ISSN 0923-2508. PMID 28951208. „Several data indicate that L. iners might even contribute to the onset and maintenance of vaginal dysbiosis and be a risk factor for adverse pregnancy outcome.” 
  14. a b Werner Mendling (2016. 8). „Normal and abnormal vaginal microbiota”. Journal of Laboratory Medicine 40 (4), 239–246. o. DOI:10.1515/labmed-2016-0011. ISSN 0342-3026. „It has become clear that L. iners, which belongs to the normal vaginal flora acts as a “poisoned apple in the basket” because the presence of L. iners is strongly connected to a shift from normal to abnormal flora. All studies to date have demonstrated that L. crispatus stabilizes the normal flora and that L. iners, and also L. gasseri, predispose to flora instability and susceptibility to BV.” 
  15. Zimmer M, Huras H, Kaminski P, Karowicz-Bilinska A, Drews K, Fuchs T, Pomorski M (2020. 1). „Polish Society of Gynecologists and Obstetricians recommendation on the use of antiseptics for treatment of inflammatory vaginitis”. Ginekologia Polska 91 (7), 432-437. o. DOI:10.5603/gp.2020.0104. ISSN 0017-0011. PMID 32779166. „Silver in the TIAB molecule prevents the formation of bacterial biofilm.” 
  16. Verstraelen H, Verhelst R, Roelens K, Temmerman M (2012. 6). „Antiseptics and disinfectants for the treatment of bacterial vaginosis: a systematic review”. BMC Infectious Diseases 12, 148. o. DOI:10.1186/1471-2334-12-148. ISSN 1471-2334. PMID 22742642.  
  17. Christel Neut, François Verrière, Hans J. Nelis, Tom Coenye (2015. 3). „Topical treatment of infectious vaginitis: Effects of antibiotic, antifungal and antiseptic drugs on the growth of normal vaginal Lactobacillus strains”. Open Journal of Obstetrics and Gynecology 5 (3), 173-180. o. DOI:10.4236/ojog.2015.53024. „Certain topical anti-infective drugs may interfere with the growth of lactobacilli, worsening the vaginal flora imbalance.” 
  18. Mendling W, Weissenbacher ER, Gerber S, Prasauskas V, Grob P (2015. 10). „Use of locally delivered dequalinium chloride in the treatment of vaginal infections: a review”. Archives of Gynecology and Obstetrics 293 (3), 469-484. o. DOI:10.1007/s00404-015-3914-8. ISSN 0932-0067. PMID 26506926. „Clinical cure rates of 10 mg dequalinium chloride (DQC) were equal to clindamycin 2% vaginal cream, one of the current ‘gold standards’ in the treatment of BV. Furthermore, vaginal pH, number of lactobacilli and clinical symptoms improved clearly during 10 mg DQC therapy.” 
  19. De La Hoz FJE (2019. 6). „Efficacy and tolerance of policresulen in the treatment of the genitourinary syndrome of menopause”. International Journal of Family & Community Medicine 3 (3), 132-136. o. DOI:10.15406/ijfcm.2019.03.00145. ISSN 2577-8269. „Policresulen has a selective effect on dead or pathologically altered tissues in the vagina, making them coagulate with a subsequent elimination, without affecting the healthy squamous epithelium. Its broad antimicrobial spectrum eradicates the pathogens of the vagina (bacteria, trichomonas and fungi), but increases the growth of Lactobacilli (Bacillus Döderlein) responsible for maintaining the physiological acidity of the vagina.” 
  20. Lamont RF, Sobel JD, Akins RA, Hassan SS, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Romero R (2011. 1). „The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques”. BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 118 (5), 533-549. o. DOI:10.1111/j.1471-0528.2010.02840.x. ISSN 0306-5456. PMID 21251190. „(1) In recent years, the development and introduction of cultivation-independent molecular-based techniques have provided new information about the composition of normal vaginal flora. (2) Bacterial DNA is extracted from samples, and is amplified using the polymerase chain reaction (PCR) using either universal or specific primers. (3) The commonest target for molecular identification of bacteria is the small ribosomal subunit of the 16S rRNA gene.” 
  21. a b c Nunn KL, Forney LJ (2016. 9). „Unraveling the dynamics of the human vaginal microbiome”. The Yale Journal of Biology and Medicine 89 (3), 331-337. o. ISSN 0044-0086. PMID 27698617. „(1) Four Lactobacillus species, namely L. crispatus, L. iners, L. gasseri, and L. jensenii, commonly dominate the vaginal communities of most reproductive-age women. (2) Given that there are more than 130 species of Lactobacillus known it is unclear why just four of these species dominate most vaginal communities. At the very least this observation suggests that L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, and L. iners are especially well adapted to the vaginal environment and have specific traits that allow them to colonize this habitat.” 
  22. Petra Suske-Zirpel (2010. november 29.). „Femibion Flor Intim: Praxiserhebung bestätigt Studienergebnisse”. Pharmazeutische Zeitung Online: Die Zeitschrift der Deutschen Apotheker 2010 (48).  
  23. Reid G, Charbonneau D, Erb J, Kochanowski B, Beuerman D, Poehner R, Bruce AW (2003. 3). „Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 significantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women”. FEMS Immunology and Medical Microbiology 35 (2), 131-134. o. DOI:10.1016/s0928-8244(02)00465-0. ISSN 0928-8244. PMID 12628548.  
  24. Gardiner GE, Heinemann C, Bruce AW, Beuerman D, Reid G (2002. 1). „Persistence of Lactobacillus fermentum RC-14 and Lactobacillus rhamnosus GR-1 but not L. rhamnosus GG in the human vagina as demonstrated by randomly amplified polymorphic DNA”. Clinical and Diagnostic Laboratory Immunology 9 (1), 92-96. o. DOI:10.1128/cdli.9.1.92-96.2002. ISSN 1071-412X. PMID 11777835.  
  25. a b Antonio MA, Meyn LA, Murray PJ, Busse B, Hillier SL (2009. 5). „Vaginal colonization by probiotic Lactobacillus crispatus CTV-05 is decreased by sexual activity and endogenous Lactobacilli”. The Journal of Infectious Diseases 199 (10), 1506-1513. o. DOI:10.1086/598686. ISSN 0022-1899. PMID 19331578. „Although strains of Lactobacillus fermentum and Lactobacillus rhamnosus have been extensively investigated as probiotics to help prevent urogenital infections, researchers recommend using Lactobacillus species commonly recovered from the vagina.” 
  26. Osset J, Bartolomé RM, García E, Andreu A (2000. 12). „Assessment of the capacity of Lactobacillus to inhibit the growth of uropathogens and block their adhesion to vaginal epithelial cells”. The Journal of Infectious Diseases 183 (3), 485-491. o. DOI:10.1086/318070. ISSN 0022-1899. PMID 11133381. „Lactobacilli from hemagglutination group III, identified as Lactobacillus crispatus, showed greater capacity to block uropathogen adherence than those from hemagglutination groups II and I.” 
  27. Vallor AC, Antonio MA, Hawes SE, Hillier SL (2001. 10). „Factors associated with acquisition of, or persistent colonization by, vaginal lactobacilli: role of hydrogen peroxide production”. The Journal of Infectious Diseases 184 (11), 1431-1436. o. DOI:10.1086/324445. ISSN 0022-1899. PMID 11709785. „The results of our study suggest that H2O2-producing strains of L. crispatus or L. jensenii, identified by DNA homology, should be considered for vaginal probiotics. To our knowledge, this study is the first to demonstrate that sustained colonization is greatest among L. crispatus and L. jensenii strains that produce H2O2.” 
  28. Verstraelen H, Verhelst R, Claeys G, De Backer E, Temmerman M, Vaneechoutte M (2009. 6). „Longitudinal analysis of the vaginal microflora in pregnancy suggests that L. crispatus promotes the stability of the normal vaginal microflora and that L. gasseri and/or L. iners are more conducive to the occurrence of abnormal vaginal microflora”. BMC Microbiology 9, 116. o. DOI:10.1186/1471-2180-9-116. ISSN 1471-2180. PMID 19490622. „L. crispatus promotes the stability of the normal vaginal microflora while L. gasseri and/or L. iners predispose to some extent to the occurrence of abnormal vaginal microflora.” 
  29. a b Antonio MA, Hillier SL (2003. 5). „DNA fingerprinting of Lactobacillus crispatus strain CTV-05 by repetitive element sequence-based PCR analysis in a pilot study of vaginal colonization”. Journal of Clinical Microbiology 41 (5), 1881-1887. o. DOI:10.1128/jcm.41.5.1881-1887.2003. ISSN 0095-1137. PMID 12734221.  
  30. Kwok L, Stapleton AE, Stamm WE, Hillier SL, Wobbe CL, Gupta K (2006. 11). „Adherence of Lactobacillus crispatus to vaginal epithelial cells from women with or without a history of recurrent urinary tract infection”. The Journal of Urology 176 (5), 2050-4; discussion 2054. o. DOI:10.1016/j.juro.2006.07.014. ISSN 0022-5347. PMID 17070251.  
  31. Ngugi BM, Hemmerling A, Bukusi EA, Kikuvi G, Gikunju J, Shiboski S, Fredricks DN, Cohen CR (2011. 11). „Effects of bacterial vaginosis-associated bacteria and sexual intercourse on vaginal colonization with the probiotic Lactobacillus crispatus CTV-05”. Sexually Transmitted Diseases 38 (11), 1020-1027. o. DOI:10.1097/olq.0b013e3182267ac4. ISSN 0148-5717. PMID 21992977.  
  32. Czaja CA, Stapleton AE, Yarova-Yarovaya Y, Stamm WE (2007. 1). „Phase I trial of a Lactobacillus crispatus vaginal suppository for prevention of recurrent urinary tract infection in women”. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2007, 35387. o. DOI:10.1155/2007/35387. ISSN 1064-7449. PMID 18288237.  
  33. Hemmerling A, Harrison W, Schroeder A, Park J, Korn A, Shiboski S, Foster-Rosales A, Cohen CR (2010. 12). „Phase 2a study assessing colonization efficiency, safety, and acceptability of Lactobacillus crispatus CTV-05 in women with bacterial vaginosis”. Sexually Transmitted Diseases 37 (12), 745-750. o. DOI:10.1097/olq.0b013e3181e50026. ISSN 0148-5717. PMID 20644497.  
  34. a b Cohen CR, Wierzbicki MR, French AL, Morris S, Newmann S, Reno H, Green L, Miller S, Powell J, Parks T, Hemmerling A (2020. 5). „Randomized trial of Lactin-V to prevent recurrence of bacterial vaginosis”. The New England Journal of Medicine 382 (20), 1906-1915. o. DOI:10.1056/nejmoa1915254. ISSN 0028-4793. PMID 32402161.  
  35. Kiss H, Kögler B, Petricevic L, Sauerzapf I, Klayraung S, Domig K, Viernstein H, Kneifel W (2007. 9). „Vaginal Lactobacillus microbiota of healthy women in the late first trimester of pregnancy”. BJOG : an International Journal of Obstetrics and Gynaecology 114 (11), 1402-1407. o. DOI:10.1111/j.1471-0528.2007.01412.x. ISSN 0306-5456. PMID 17877778.  
  36. Domig KJ, Kiss H, Petricevic L, Viernstein H, Unger F, Kneifel W (2014. 9). „Strategies for the evaluation and selection of potential vaginal probiotics from human sources: an exemplary study”. Beneficial Microbes 5 (3), 263-272. o. DOI:10.3920/bm2013.0069. ISSN 1876-2883. PMID 24675230.  
  37. Herbert Kiss, Frank M. Unger, Konrad J. Domig, Helmut Viernstein, Wolfgang Kneifel (2013. március 27.). „Compositions for the vaginal and oral administration of lactobacillus and uses thereof”. Szabadalom lajstromszáma: EP 2 509 610 B1.  
  38. Laue C, Papazova E, Liesegang A, Pannenbeckers A, Arendarski P, Linnerth B, Domig KJ, Kneifel W, Petricevic L, Schrezenmeir J (2017. 10). „Effect of a yoghurt drink containing Lactobacillus strains on bacterial vaginosis in women – a double-blind, randomised, controlled clinical pilot trial”. Beneficial Microbes 9 (1), 35-50. o. DOI:10.3920/bm2017.0018. ISSN 1876-2883. PMID 29065710.  
  39. Kaufmann U, Domig KJ, Lippitsch CI, Kraler M, Marschalek J, Kneifel W, Kiss H, Petricevic L (2013. 10). „Ability of an orally administered lactobacilli preparation to improve the quality of the neovaginal microflora in male to female transsexual women”. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 172, 102-105. o. DOI:10.1016/j.ejogrb.2013.10.019. ISSN 0028-2243. PMID 24239295.  
  40. Marschalek J, Farr A, Marschalek ML, Domig KJ, Kneifel W, Singer CF, Kiss H, Petricevic L (2017. 10). „Influence of orally administered probiotic Lactobacillus strains on vaginal microbiota in women with breast cancer during chemotherapy: A randomized placebo-controlled double-blinded pilot study”. Breast Care (Basel, Switzerland) 12 (5), 335-339. o. DOI:10.1159/000478994. ISSN 1661-3805. PMID 29234255.  
  41. de Vrese M, Laue C, Papazova E, Petricevic L, Schrezenmeir J (2019. 5). „Impact of oral administration of four Lactobacillus strains on Nugent score – systematic review and meta-analysis”. Beneficial Microbes 10 (5), 483-496. o. DOI:10.3920/BM2018.0129. ISSN 1876-2883.  
  42. a b Bohbot JM, Daraï E, Bretelle F, Brami G, Daniel C, Cardot JM (2017. 11). „Efficacy and safety of vaginally administered lyophilized Lactobacillus crispatus IP 174178 in the prevention of bacterial vaginosis recurrence”. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction 47 (2), 81-86. o. DOI:10.1016/j.jogoh.2017.11.005. ISSN 2468-7847. PMID 29196153.  
  43. (2001. november 23.) „Impfstoff Gynatren – Erfolgreiche Therapie rezidivierender Kolpitis”. Deutsches Ärzteblatt 98 (47), A 3146. o. ISSN 0012–1207. (Hozzáférés ideje: 2020. február 22.)  
  44. Rüttgers H (1988. 1). „Bacterial vaginitis: protection against infection and secretory immunoglobulin levels in the vagina after immunization therapy with Gynatren”. Gynecologic and Obstetric Investigation 26 (3), 240–249. o. DOI:10.1159/000293700. ISSN 1423-002X. PMID 3240892.  
  45. Fachinformation: Gynatren Injektionssuspension. Hamburg, Deutschland: Strathmann GmbH & Co. KG, Juni 2014.
  46. Betegtájékoztató: Gynevac szuszpenziós injekció. Sajógalgóc: Vakcina Kft. 2011. 07. 18.
  47. Bacterial Vaginosis (BV) Statistics Prevalence. cdc.gov , 2010. szeptember 14. (Hozzáférés: 2015. március 3.)