Az Air Canada 143-as járatának balesete

A Wikipédiából, a szabad enciklopédiából
Air Canada 143-as járata
Gimli Glider.jpg
Adatok
Dátum 1983. július 23.
Helyszín kényszerleszállás Gimli ipari park repülőterén, Gimli, Manitoba
Ok üzemanyag elfogyása rossz karbantartás és pilótahiba miatt
Indulási állomás Montréal-Pierre Elliott Trudeau nemzetközi repülőtér, Montréal
Célállomás Edmontoni nemzetközi repülőtér, Edmonton
Halottak 0
Sebesültek 10 (kisebb)
Túlélők 69 (mindenki)
Repülőgép
Repülőgép Boeing 767-200
Üzemeltető Air Canada
Lajstromjel C-GAUN
Elnevezés Gimli Sikló, a baleset után
Utasok 61
Személyzet 8
Térkép
Air Canada 143-as járata  (Észak-Amerika)
Air Canada 143-as járata
Air Canada 143-as járata
Pozíció Észak-Amerika térképén
é. sz. 50° 37′ 44″, ny. h. 97° 02′ 38″Koordináták: é. sz. 50° 37′ 44″, ny. h. 97° 02′ 38″

Az Air Canada 143-as járata egy menetrend szerinti repülőút volt Montréalból Edmontonba, ottawai útmegszakítással. 1983. július 23-án a járatot teljesítő Boeing 767-200 típusú gépnek Ottawa és Edmonton között, körülbelül az út felénél kifogyott az üzemanyaga 12 500 méteres magasságban. A pilótáknak sikerült siklórepülésben elirányítani a gépet a mantobai Gimli repülőterére, ami korábban a Kanadai Királyi Légierő támaszpontja volt. Itt sikeres kényszerleszállást hajtottak végre.

A baleset utáni nyomozás kiderítette, hogy a szükséges üzemanyag-mennyiséget elszámolták az újonnan bevezetett, a birodalmi rendszert váltó metrikus rendszer félreértése miatt, valamint a gép műszereinek meghibásodása és sok kisebb emberi mulasztás következményeként a beépített biztonsági berendezések nem jelezték időben a bajt.

A baleset[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

1983. július 22-én az Air Canada C-GAUN lajstromjelű Boeing 767-ese Torontóból Edmontonba repült, ahol elvégezték a rutinellenőrzéseket.[1] A következő nap Montréalba repült, majd új személyzettel és immár az Air Canada 143-as járataként visszaindult Edmontonba ottawai útmegszakítással. A kapitány Robert (Bob) Pearson, a másodpilóta pedig Maurice Quintal volt.

Az üzemanyag elfogyása[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

12 500 méteres magasságban, az ontariói Red Lake fölött a pilótafülke vészjelző berendezése megszólalt, jelezve, hogy probléma lépett fel az üzemanyag nyomásával a gép bal oldalán. A pilóták azt hitték, hogy egy szivattyú romlott el a bal szárnyban, ezért kikapcsolták a figyelmeztetést.[2] Ha a szivattyú nem működik, a gravitáció segítségével a két hajtómű elég kerozint kap. A számítógép szerint volt elegendő üzemanyag a gépben a teljes út befejezéséig és a pilóták többször is ellenőrizték a mennyiséget. Néhány pillanattal később azonban újabb üzemanyagnyomás-problémára figyelmeztető jelzés kapcsolt be, ezúttal a jobb oldalié,[3] így a személyzet haladéktalanul a közeli Winnipeg felé vette az irányt. A bal hajtómű nem sokkal ezután leállt, és a pilóták elkezdték a felkészülést az egy hajtóművel történő leszálláshoz.

Ahogy felvették a kapcsolatot a winnipegi toronnyal, és próbálták újraindítani a bal hajtóművet, egy újabb vészjelzés szólalt meg, amilyet azelőtt sem a kapitány, sem pedig a másodpilóta nem hallott még. A hang mindkét hajtómű leállását jelezte. Ez kb. 11 000 m magasan történt, amikor a gép 104 km-re volt Winnipegtől, Gimlitől pedig 72 km-re.[1]

A másodpilóta azonnal elkezdte kikeresni az ilyenkor teendőket a kézikönyvből, de kiderült, hogy semmilyen előírás nincs erre a helyzetre, a kiképzés során pedig egyiküket sem készítették fel ilyen problémára. A winnipegi irányítás alternatív leszállási lehetőségeket kezdett keresni, de a szóba jöhető repülőterek közül (köztük Gimlinek) egyiknek sem volt megfelelő felszerelése egy Boeing 767-es gép kényszerleszállásához. A légi irányítók munkáját tovább nehezítette, hogy a repülő transzpondere eltűnt a radarról, így csak megközelítőleg tudták megállapítani a gép pontos helyzetét és magasságát egy papírvonalzó segítségével.[2]

A 767-es típusú gépeket az elsők között szerelték fel elektronikus repülés műszeres rendszerrel (angolul Electronic Flight Instrument System, EFIS), ami csak a hajtóművek által termelt elektromos árammal tud működni. Mivel azonban mindkét hajtómű leállt, a legtöbb műszer nem működött, csupán az iránytű, a műhorizont, a sebesség mérője (airspeed indicator, ASI) és magasságmérő volt a pilóták segítségére. A variométer, ami a repülőgép függőleges sebességét méri, és amiből a pilóták a süllyedés szögét meg tudták volna határozni, nem üzemelt.[2] Szintén a hajtómű látja el energiával a hidraulikarendszert, ami könnyűvé teszi a kormányzást és ami nélkül a gép irányíthatatlanná válik. A 767-eseknél egy automatikusan működésbe lépő légáramlattal hajtott turbina segítségével is lehet elektromos áramot termelni. Ez a szerkezet a géptörzs oldaláról automatikusan kiereszkedik és a menetszél által meghajtott propellerrel áram termelődik.[4] Mivel a 143-as járat épp leszállni készült, sebessége folyamatosan csökkent, és így a segédturbina is egyre kevesebb árammal tudta ellátni a gép hidraulikáját.[2]

Leszállás Gimliben[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Egy Boeing 757 légáramlattal hajtott turbinája

Pearson kapitány tapasztalt siklórepülő pilóta volt, ezért ismert pár technikát, amit a polgári repülésben nem használnak. Quintal kiszámította, hogy a süllyedés mértéke túl nagy ahhoz, hogy elérjék Winnipeget. Pearson ezért észak felé irányította a gépet. Csak Gimli, egy korábbi katonai légitámaszpont repülőtere maradt meg lehetséges leszállóhelyként. Ekkor csupán 12 mérföldre voltak tőle, ráadásul Quintal ismerte a bázist, mivel korábban szolgált itt. A gép legénysége és a légi irányítók azonban nem tudták, hogy a leszálláshoz kiválasztott 32L jelzésű kifutópályát autóversenyzésekre alakították át. Különböző típusú versenypályákra szabdalták a kifutót, a délkeleti részt egy acélráccsal két részre osztották, és drag versenyekre használták. 1983. július 23-án a helyi autóklub családi napot tartott Gimliben, így a kifutó egyik részében gokart verseny zajlott, közvetlen mellette pedig egy utcai verseny befutója volt, a helyszínt ellepték a kempingezők, gyerekek, családok és autók.[2]

A 32L mellett volt a 32R jelzésű kifutópálya is, de a 32L szélesebb volt, mivel régen az volt az elsődleges felszállópálya, ráadásul a fények még mindig a 32L-re vezették a gépet. A használaton kívüli állapotát jelző festett X már vagy lekopott, vagy soha nem is volt, és Pearson az alapján tudott csak dönteni, amit látott, mivel a légi irányítás már régen megszűnt a bázison. Később elmondta, nem is emlékszik arra, hogy látta volna a 32R-t.[2]

Elektromosság nélkül a pilóták gravitáció segítségével próbálták leengedni a futóművet, de az orrnál lévőt nem lehetett kibiztosítani a nagy ellenszél miatt. A sebesség csökkenésével a gép egyre irányíthatatlanabbá vált, mivel a légáramlattal hajtott turbina egyre kevesebb áramot termelt a hidraulikarendszer számára.

A végső megközelítéskor Pearson látta, hogy túl gyorsan és túl magasan vannak a leszálláshoz, így – mivel a féklapokat nem tudta kinyitni – csúsztatással (az oldalkormány és a csűrők ellentétes kitérítésével) csökkentette a magasságát. Ezzel a gép megtartotta a haladási irányát, hossztengelye azonban attól elfordult, és a nagyobb légellenállás lassítani kezdte a vitorlázó járművet. Ez a manőver a polgári repülésben kerülendő, mivel a nem rögzített tárgyak ilyenkor szanaszét repülnek, nem is beszélve az ijedt utasokról. A módszerrel sikerült a sebességet 180 csomóra csökkenteni, ami már csak 30-50 csomóval volt gyorsabb a normálisnál. Ez azonban már olyan lassúnak bizonyult a propeller szempontjából, hogy a hidraulikarendszer végleg felmondta a szolgálatot. A gép csak a legutolsó pillanatban tért vissza egyenesbe az oldalra csúsztatásból.[2]

Amint a gép földet ért, Pearson azonnal fékezni kezdett. Csak ekkor vette észre, hogy a kifutón emberek vannak. Később erről azt nyilatkozta, hogy akkor érte őt a legnagyobb trauma, amikor meglátta a gyerekeket a kifutón.[5] Két kerék azonnal szétrobbant, az orrfutómű pedig összecsuklott. A gép orra előrebukott, és a betonnak csapódott, csakúgy, mint a jobb hajtómű. A repülőt tovább lassította, hogy a kifeszített acélrácsnak ütközött. A családi nap résztvevői közül mindenkinek sikerült elmenekülnie a gép elől, ami alig 1000 méteren állt meg.[2] Ez nagyrészt annak volt köszönhető, hogy az orrfutó összecsuklott, így nagyban lassította a hatalmas járművet. Ez a hiba, mint később kiderült, életeket mentett meg.[3] Az utasok evakuálását azonnal megkezdték. Mivel az orr jóval lejjebb volt, mint a farok rész, a hátsó csúszdák szinte függőlegesen lógtak. A pilótafülkében kisebb tűz keletkezett, amit a versenyzők és a pálya személyzete hamar el tudott oltani. A leszállás során a 61 utas közül senki nem sérült meg, kisebb zúzódások keletkeztek csupán a hátsó csúszda veszélyes helyzete miatt.[2]

Nyomozás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Az Air Canada nyomozása azzal zárult, hogy a szerelők és a pilóták hibáztak, a Kanadai Nemzeti Közlekedés Biztonsági Felügyelet (angolul Transportation Safety Board of Canada, TSB) által irányított kivizsgálás pedig a légitársaságot jelölte meg a baleset okozójaként.

A TSB jelentésében azt írta, hogy az Air Canada vezetősége felelős a testületi és felszerelési hiányosságokért, és a személyzetet minden dicséret megillet, amiért elkerülték a katasztrófát. Azt is megemlíti, hogy a társaság nem jelezte egyértelműen, hogy ki felelős az üzemanyag mennyiségének kiszámításáért ilyen helyzetekben. A régebbi gépek esetén, ahol a pilótafülke személyzete három főből áll, ez a fedélzeti mérnök feladata lenne. A 767-eseken azonban a számítógép elvégzi a műveletet, ráadásul nincs fedélzeti mérnök sem. Az Air Canada nem határozta meg, kinek a feladata az üzemanyag mennyiségének manuális ellenőrzése, és sem a kapitányt, sem pedig az első tisztet nem képezték ki erre.[3]

Az üzemanyagszint jelzése[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A Boeing 767-esek esetében a hajtóanyagot az üzemanyag-mennyiség kijelző rendszer (angolul Fuel Quantity Indicator System, FQIS) méri és a számítást műszerfalon láthatóvá teszi. A 143-as járaton megtalálható FQIS két, egymástól független csatornán keresztül számol, és az eredményeket összeveti. Amikor az egyik meghibásodik, a másik ettől függetlenül helyesen működik, de az eredményeket ilyenkor a mérőpálcás mérés eredményeivel kell összevetni még felszállás előtt. Ha mindkét csatorna rossz, a gép nem repülhet.

Miután a FQIS többször, más 767-eseken egymásnak ellentmondó adatot rögzített, a Boeing kibocsátott egy hivatalos közleményt a rendszer rutinellenőrzésére. Ezt Edmontonban egy karbantartó el is végezte a baleset előtti napon, miután a gép megérkezett Torontóból egy eseménytelen út végén. A teszt eredménye szerint az FQIS hibás volt, aminek következtében a pilótafülkében található üzemanyagszint kijelzői kialudtak. A mérnök ugyanabban a hónapban már találkozott ilyen problémával, méghozzá ugyanezen gépen, amikor szintén Torontóból érkezett. Akkor rájött, hogy ha a kettes csatornát kikapcsolja az áramkör megszakításával, a pilótafülkében felgyulladnak a kijelzői és a rendszer rendesen működik – de csak egy csatornával. Július 22-én szintén ezt az ideiglenes módszert alkalmazta, az áramkör megszakítását be is jegyezte a karbantartási naplóba. A bejegyzés azonban nem tartalmazta azt, hogy a kettes csatorna azért lett kiiktatva, mert az üzemanyagszint kijelzői csak így működnek.[6]

A baleset napján a gép Edmontonból Montréalba repült. Az indulás előtt a mérnök figyelmeztette a pilótát a hibára és meghagyta, hogy a mérést a mérőpálcákkal ellenőrizni kell. A pilóta azonban egy félreértés miatt azt hitte, hogy a gép a hibával repült Torontóból az előző nap. Az eseménytelen út az egyes csatorna kizárólagos használatával és a kijelzők megfelelő működésével telt el.

A montreali érkezés után a gépet új személyzet vezette vissza Edmontonba. A távozó pilóta tájékoztatta Pearson kapitányt és Quintal másodpilótát az FQIS hibájáról, valamint az általa hibásan következtetett megállapítást is, hogy a gép előző nap ezzel a problémával repült. Pearson ezt úgy értette, hogy az FQIS azóta sem működik, a kijelzők sötétek.

Amíg a repülőt a visszaútra készítették fel, egy karbantartó elhatározta, hogy megvizsgálja az üzemanyag-mennyiség kijelző rendszert. Bekapcsolta a második csatornát is, és a kijelzők elsötétültek. Ekkor a mérnököt elhívták, hogy elvégezze a mérőpálcás mennyiség-meghatározást. Később elfelejtette kikapcsolni, és ezért a pilótafülke jelzői sötétek maradtak.

Amikor Pearson kapitány a pilótafülkébe ért, pontosan azt látta, amire számított: elsötétült FQIS kijelzőket. Megnézte a listában, hogy mely műszereknek kell működniük az előírások szerint a felszálláshoz, és azt találta, hogy a gép nem repülhet az FQIS nélkül. Azonban 767-es egy nagyon új repülő volt, az első felszállása 1981. szeptember 26-án volt.[7] A C-GAUN lajstromjelű volt a 47. elkészült 767-es, az Air Canadához pedig kevesebb mint négy hónapja érkezett.[8] Ez alatt a rövid idő alatt is 55-ször változtatták meg a kötelező műszerek listáját, és néhány oldal üresen volt hagyva a fejlesztéseknek. Ezen megbízhatatlanság miatt elterjed az a gyakorlat, hogy a felszállást engedélyezheti egy karbantartó mérnök. Pearson nem akart kockáztatni, hogy egy teljesen jól működő és vadiúj gépet nem enged felszállni. Ráadásul a karbantartás is engedélyezte a repülést.[3]

Újratöltés[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A baleset idején Kanada épp áttért a metrikus rendszer használatára birodalmi mértékegységekről. Ennek megfelelően a Boeing 767-esek voltak ez első repülők, amiket az Air Canada már az új rendszernek megfelelően igényelt, litert és kilogrammot használva gallon és font helyett. Az edmontoni útra a pilóták 22 300 kg-nyi (49 000 fontnyi) szükséges üzemanyagot határoztak meg. A mérőpálcával megállapították, hogy a tartályokban még összesen 7 682 liter (1 690 gallon) van. Ahhoz, hogy a szükséges utántöltés mennyiségét meghatározzák, a legénységnek át kellett váltania a tankokban található mennyiséget tömegre, kivonni azt a 22 300-ból és visszaváltani az eredményt literre. A fedélzeti mérnök híján ezt a földi személyzet számolta Quintal másodpilóta segítségével úgy, hogy nem voltak kiképezve rá.[3]

Egy liternyi üzemanyag 0,803 kg, tehát a pontos számítás a következő:

7682 l × 0.803 = 6169 kg
22300 kg − 6169 kg = 16131 kg
16131 kg ÷ 0.803 = 20088 l-t szükséges újratölteni[9]

A számítás, amit a földi személyzet és a másodpilóta elvégzett azonban hibás volt. Ők 1,77-es szorzótényezőt használtak az átváltásra, ami a litert fontra váltja át, nem pedig kg-ra. Az ő számításuk szerint:

7682 l × 1.77 = 13597 kg
22300 kg − 13597 kg = 8703 kg
8703 kg ÷ 1.77 = 4916 l-t szükséges újratölteni[9]

22 300 kg helyett 22 300 fonttal szálltak föl, ami kicsivel több mint 10 000 kg. Ez majdnem a fele annak a mennyiségnek, amivel el tudnának jutni a célig. Pearson kapitány, mivel az FQIS nem működött, manuálisan ellenőrizte a számítást, de ő is a hibás eredményre jutott.

A repülésirányító rendszer (angolul Flight Management Computer, FMC) segítségével a pilóták látják út közben, hogy a mennyi üzemanyag fogyott el. Általában ezt az FQIS automatikusan frissíti, de ennek hiányában manuálisan is frissíteni lehet. A kapitány, úgy gondolva, hogy 22 300 kg van a fedélzeten, ezt meg is tette.

Mivel az FMC-t újra kellett állítani az ottawai útmegszakításkor, a kapitány újból kiszámolta az üzemanyag mennyiségét, de ugyanazzal a hibával. Ebből az jött ki, hogy 20 400 kg van még a tartályokban. Valójában a szükségesnek mindössze a fele volt bennük.

A baleset után[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Az Air Canada belső nyomozását követően Pearson kapitányt hat hónapra lefokozták, Quintal első tisztet pedig két hétre felfüggesztették. Három karbantartó mérnököt szintén felfüggesztettek.[10] Ennek ellenére 1985-ben mindkét pilótát kitüntette a Nemzetközi Légisport és Űrhajózási Szövetség.[11][12] Quintal 1989-ben kapitánnyá lépett elő, Pearson pedig 1993-ban visszavonult a légitársaságtól. Ezután még az Asiana Airlinesnál dolgozott, de két év múlva végleg nyugdíjba ment.[3]

A gépet ideiglenesen megjavították Gimliben, és két nappal baleset után átszállították az Air Canada karbantartási központjába, ahol teljesen megjavították. Érdekes egybeesés, hogy a gépet javítani induló szerelők kisbusza az úton szintén kifogyott az üzemanyagból, és egy másik buszt is utánuk kellett küldeni.[2]

Az eset után a repülő az Air Canada színeiben repült még negyed évszázadig. Pearson és Quintal sikeresen fellebbezett büntetésük ellen és a légitársaság egy másik járatára lettek beosztva. Ahogy beszálltak, kiderült, hogy ismételten az akkora már Gimli Siklónak becézett géppel fognak repülni. A legénység még viccelődött is, hogy nem kéne megismételni a híressé vált manővert. Röviddel a felszállás után azonban megszólalt az alacsony üzemanyagszintre figyelmeztető jelzés. Hamar kiderült, hogy azt egy hibás vészjelző berendezés okozta, és a gép eseménytelenül folytatta útját.

A baleset 25. évfordulóján egy emlékművet állítottak fel, és a pilótákat hősként fogadták Gimliben.[5]

Az Air Canada a mai napig a 143-as járatszámot használja a Montréal–Ottawa–Edmonton útvonalon, amit egy Embraer 190 típusú gép teljesít.

A gép nyugdíjazása[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

A Gimli Sikló 2008-ban a mojave-sivatagi repülőgéptemetőben

25 év szolgálat után a Gimli Sikló 2008. január 1-jén szállított utoljára utasokat, 2008. január 24-én indult végső útjára a montreali Montréal-Pierre Elliott Trudeau nemzetközi repülőtérről a Mojavei repülőtérre. A gépet Jean-Marc Bélanger vezette, az Air Canada Pilótaszövetségének korábbi elnöke, és Robert Pearson és Maurice Quintal,[13] valamint a 143-as járat hat légi utaskísérője is a fedélzeten volt.

A gép azóta tárolás alatt áll, az Air Canada jelzéseit eltávolították róla. Mindezek mellett eddig még nem került elbontásra, alkatrészeit nem szerelték ki. A Collectable Car Productions aukciós cég árverésre bocsájtotta 2013 áprilisában, de az alacsony licit összeg miatt nem került eladásra. A következő aukcióra 2013 novemberében kerül sor.[14]

Hasonló esetek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Jegyzetek[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

  1. ^ a b Accident description, 2006. április 5. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  2. ^ a b c d e f g h i j Wade H. Nelson: The Gimli Glider. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  3. ^ a b c d e f Williams, Merran (2003. július–augusztus). „The 156-tonne Gimli Glider” (PDF). Flight Safety Australia. Hozzáférés ideje: 2011. december 13.  
  4. Fogalomtár a Vérrel írt szabályok sorozathoz. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  5. ^ a b Hero pilot is guest for Gimli Glider 25th anniversary, 2008. július 23. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  6. Stewart, Stanley. Emergency, Crisis on the Flightdeck. Airlife Publishing Ltd, 123. o (1992). ISBN 1 85310 348 9 
  7. Boeing 767. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  8. C-GAUN Air Canada Boeing 767-233 - cn 22520 / ln 47. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  9. ^ a b Peter Banks: The Crash of Flight 143. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  10. 'Gimli glider' recalled at trial of pilot in crash, 2007. április 26. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  11. The Diploma for Outstanding Airmanship. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  12. Alan Bellows: The Gimli Glider, 2007. november 12. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  13. Famous Gimli Glider retired from Air Canada service, 2008. január 24. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  14. http://iho.hu/hir/gimli-glider-avagy-a-767-es-nagy-vitorlazasa-130724
  15. THE CRASH OF FLIGHT 52; Crew and Air Controllers Discussed Fuel, 1990. január 28. (Hozzáférés: 2011. december 13.)
  16. AirDisaster.Com: Accident Photo Gallery. (Hozzáférés: 2011. december 13.)

Fordítás[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]

Ez a szócikk részben vagy egészben a Gimli Glider című angol Wikipédia-szócikk ezen változatának fordításán alapul. Az eredeti cikk szerkesztőit annak laptörténete sorolja fel.

Külső hivatkozások[szerkesztés | forrásszöveg szerkesztése]